Bài giảng Hướng dẫn một số nội dung về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT

Bài giảng Hướng dẫn một số nội dung về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT bao gồm những nội dung về phân bổ và quản lý quỹ BHYT; quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh; thanh toán chi phí KCB BHYT; thanh toán trực tiếp chi phí KCB cho người có thẻ BHYT; thanh toán đa tuyến; phương thức thanh toán định suất; thanh toán theo phí DV; quỹ KCB tại địa phương kết dư 60%.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Hướng dẫn một số nội dung về thanh quyết toán chi phí KCB BHYT   HƯỚNG DẪN MỘT SỐ NỘI  DUNG VỀ THANH QUYẾT TOÁN  CHI PHÍ KCB BHYT                     Ban Thực hiện Chính sách BHYT                                Bảo hiểm xã hội Việt Nam     I. Phân bổ và quản lý  quỹ BHYT         ­  90%  số  thu  BHYT  (gọi  là  quỹ  KCB  BHYT)  giao  BHXH  tỉnh,  thành  phố  quản  lý,  sử dụng;           ­  10%  số thu BHYT lập quỹ dự phòng  KCB sau khi đã trích chi phí quản lý theo quy  định.    II­ Quản lý quỹ KCB BHYT tại BHXH tỉnh  1­ Phân bổ quỹ khám chữa bệnh BHYT:   Diễn giải Tỷ lệ (%) phân bổ nguồn kinh phí KCB   theo lọai hình tham gia BHYT BHYT HSSV  BHYT khác (90%) (90%) Kinh phí CSSKBĐ     12 % quỹ KCB 0%    Kinh phí KCB tại cơ sở  45% của 88%  45 %  quỹ KCB KCB ngoại trú quỹ KCB   Kinh phí  KCB tại cơ sở  90 % của 88% 90 % quỹ KCB KCB nội và ngoại trú quỹ KCB   2.  Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại YTTH:  ­ Kinh phí dành cho CSSKBĐ tại YTTH bằng 12%  quỹ KCB:    + HSSV của trường tham gia BHYT HSSV;    +  HSSV  của trường tham gia BHYT  ở các nhóm đối  tượng; ­>  Nhà  trường  có  trách  nhiệm  lập  danh  sách  HSSV  tham gia BHYT theo lớp và toàn trường để chuyển cho  cơ quan BHXH. ­>  Cơ  quan  BHXH  có  trách  nhiệm  trích  chuyển  cho  nhà  trường  và  tổng  hợp  vào  quyết  toán.  Kinh  phí  CSSKBĐ được trích cho từng năm học. Công thức:          Qcsskbđ = 12% x   90% x ( mhs x nhs) III­ Thanh toán chi phí KCB BHYT 1.  Thanh toán chi phí CSSKBĐ tại YTTH:       ­ Nội dung thực hiện quy định tại khoản 1,  mục II Thông tư số 14/2007/TT­BTC ngày  8/3/2007 của Bộ TC, cụ thể:        a) Chi tiền lương, các khoản phụ cấp,…    b) Chi các hoạt động chuyên môn: ­ Sơ cấp cứu, xử lý ban đầu (tai nạn thương  tích, bệnh thông thường) tại trường:      + Mua thuốc, mua các lọai VTTHYT  theo  danh mục do Bộ Y tế;      ­ Khám sức khoẻ định kỳ 01 lần/năm vào đầu  năm học (qua hợp đồng với cơ sở y tế theo giá  một phần viện phí).  c) Chi mua sắm, sửa chữa:      ­ Chi mua sắm, bảo trì sửa chữa trang thiết bị  y tế cần thiết phục vụ cho y tế nhà trường theo  danh mục của Bộ Y tế.         2.  Thanh toán với các cơ sở KCB: 2.1, Đi KCB đúng quy định:      ­ 100% chi phí KCB: + KCB ở TYT xã: + Chi phí 1 lần KCB nhỏ hơn 15% lương TT; +  TE, NCC, CAND;    ­  95% chi phí KCB (Hưu, MS; BTXH; Nghèo);  ­  80% chi phí KCB (các ĐT còn lại)        Đối với DVKT cao theo quy định: 5 mức ­ 100% không có giới hạn  ­ 100% không quá 40 tháng lương tối thiểu,  phần còn lại tự TT, sau đó được đơn vị quản  lý đối tượng TT; ­ 100% không quá 40 tháng lương TT,   ­ 95% không quá 40 tháng lương TT, ­ 80% không quá 40 tháng lương TT, 2.2. Đi KCB trái tuyến, vượt tuyến có trình  thẻ BHYT có 3 mức hưởng tại BV:  ­ 70% chi phí tại bệnh viện hạng III;   ­ 50% chi phí với trường hợp KCB tại BV  hạng II;    ­ 30% chi phí KCB tại tuyến BV hạng I.       (Nhưng không quá 40 tháng lương tối thiểu đối  với 1 lần sử dụng DVKT cao) Không phân biệt đối tượng.  2.3. Đi KCB ở cơ sở y t  ế không ký hợp  đồng KCB BHYT; không trình thẻ; KCB ở  nước ngoài:  Người bệnh tự thanh toán chi phí KCB,  được thanh toán trực tiếp, mức hưởng tối  đa theo Phụ lục số 2­ TTLT 09/2009/TTLT­ BYT­BTC.   2.4. Đi KCB trình thẻ muộn: ­ Thanh toán chế độ BHYT từ ngày trình thẻ:  ­ Chi phí KCB trong những ngày trình thẻ muộn:  Thanh  toán  70%,  50%,  30%  thực  tế  chi  phí  số  ngày  muộn,  không  vượt  quá  khung  Phụ  lục  2­  TTLT số 09; 2.5. Tự chọn thầy thuốc, buồng bệnh,...: thanh  toán theo mức giá viện phí hiện hành và mức  hưởng theo tỷ lệ quy định; phần chênh lệch BN  tự TT. . 2.6. Tại cơ sở y tế ngoài C.lập BHYT:      Thanh toán theo mức giá của cơ sở công  lập  tương  đương  tuyến  CMKT,  phần  chênh  lệch (nếu có) người bệnh tự TT.   2.7. Thanh toán chi phí vận chuyển:  ­ Khi sử dụng phương tiện của cơ sở KCB  nếu  VC nhiều hơn 1 người/ 1 phương tiện,  mức thanh toán như VC 1 người bệnh.  ­ Khi tự túc phương tiện cơ sở KCB chuyển  đi  thanh  toán  cho  người  bệnh  sau  đó  thanh  toán với quỹ BHYT. ­ Chuyển tuyến theo quy định của Bộ Y tế và  theo địa giới hành chính   2.8. KCB ngoài giờ HC, ngày ngh ỉ, ngày lễ:    ­ Được hưởng như KCB trong ngày làm việc.        ­  Phần  chênh  lệch  (ngoài  công  lập):  người  bệnh tự TT.  ­> BHXH tỉnh phối hợp Sở Y tế xem xét và  thống  nhất  chỉ  đạo,  hướng  dẫn  thực  hiện  KCB ngoài giờ.   2.9. Tai nạn giao thông:  ­ Thanh toán tại BV: Không vi phạm PL; ­ Khi chưa xác định VPPL:  BV thu tiền,  cấp chứng từ để TTTT theo quy định.   2.10.Tai nạn lao động:  Nếu cơ sở KCB­ BHXH xác nhận  người đó  không có quan hệ lao động theo quy định  của Luật LĐ: thanh toán tại BV. 2.11­ Thanh toán thuốc ung thư,  chống thải ghép NDM ­ Thông báo để người bệnh biết, đồng ý sử  dụng thanh toán 50% chi phí khi được chỉ  định; ­ Cơ sở KCB đưa vào DM, cung ứng đảm  bảo người bệnh được hưởng ngay tại BV; ­ Mức hưởng theo đối tượng  (100%;95%;80%)   2.12­ Trường hợp cấp cứu KCB tại bất kỳ cơ sở KCB nào gần nhất: ­  Cơ sở KCB BHYT: trình thẻ sau khi qua  giai đoạn cấp cứu, được hưởng quyền lợi  theo quy định; ­ Cơ sở không hợp đồng KCB BHYT: thanh  toán theo mức quy định tại Phụ lục 2­  TTLT số 09; 2.13­Trường hợp tạm trú, công  tác lưu động ­ Giấy tạm trú: Luật cư trú không quy  định!­> giấy xác nhậ ...