BM.TBXH.20. - Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng

Tham khảo đơn - biểu mẫu 'bm.tbxh.20. - bản khai của thân nhân người có công với cách mạng', biểu mẫu - văn bản, biểu mẫu phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BM.TBXH.20. - Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng Mẫu số 11 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc B Ả N KHAI C Ủ A THÂN NHÂN NG ƯỜ I CÓ CÔNG V Ớ I CÁCH M Ạ NG 1. Phần khai về thân nhân (người đứng khai); Họ và tên: ………………………………………………… Năm sinh:..................... Nguyên quán:.............................................................................................................. Trú quán:..................................................................................................................... Quan hệ với người có công với cách mạng: (vợ, chồng, cha, mẹ, con ….)................ ..................................................................................................................................... 2. Phần khai về người có công: Họ và tên: ………………………………….. …….. Năm sinh:................................ Nguyên quán:.............................................................................................................. Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết (trừ liệt sĩ):......................................................... Đã chết ngày: …… tháng ….. năm ….. tại................................................................ Là đối tượng: (LTCM, TKN, HĐKC, địch bắt tù, đày):............................................. Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với:...................................................................... Giấy chứng nhận kèm theo (Quyết định; giấy chứng nhận; lý lịch; giấy báo tử; giấy khai tử ; biên bản của gia đình, họ tộc …)................................................................... -… -… Tôi cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./. …… ngày…. tháng…. năm 200… ... ngày …. tháng …. năm 200 Xác nhận của UBND xã (phường) Người khai Ông (bà) ………………………………………… (Ký, ghi rõ họ và tên) Hiện cư trú tại: ………………………………….. là …………của ông (bà) ………………….(tên người có công) đã chết ngày …tháng….năm........ Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần. CHỦ TỊCH 190 (Ký tên đóng dấu) 191