BM.YT.04. - Giấy chứng nhận sức khỏe

Tham khảo đơn - biểu mẫu bm.yt.04. - giấy chứng nhận sức khỏe, biểu mẫu - văn bản, đơn từ phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
BM.YT.04. - Giấy chứng nhận sức khỏe BỘ Y TẾ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHŨ NGHĨA VIỆT NAM SỞ Y TẾ THỪA THIÊN HUẾ Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Đơn vị:................................. GIẤY CHỨNG NHẬN SỨC KHỎE Họ và tên :...................................................:....................................................... Ảnh ẫu m Giới: Nam Nữ .Ngày, tháng, năm sinh:............................................ (4x6cm) ........................................................................................................................... Số CMND hoặc hộ chiếu: ...............................Cấp, ngày:....../......../............... tại:..................................................................................................................... Địa chỉ thường trú:............................................................................................. Chỗ ở hiện tại:...................................................................................................Đối tượng: 1. Học sinh, sinh viên 2. Người lao độngLoại hình khám sức khoẻ: 1. Làm hồ sơ dự tuyển 2. Khi tuyển dụng 3. Theo yêu cầuLý do khám sức khoẻ (ghi cụ thể ngành, nhề, công việc...sẽ học hoặc làm việc):.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHOẺCó ai trong gia đình Ông (bà) mắc một trong các bệnh sau đây không: Tăng huyết áp, bệnh tim,đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, liệt, bệnhkhác.............1. Không 2. Có . Ghi cụ thể tên bệnh:................................................................................Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng nào sau đây không?Bệnh/tình trạng Có Không Bệnh/tình trạng Có Không1. Bệnh mắt, thị lực 18. Mất ngủ2. Bệnh tai, mũi, họng 19. Phẫu thuật3. Bệnh tim mạch 20. Động kinh4. Cao huyết áp 21. Chóng mặt/ngất5. Giãn tỉnh mạch 22. Mất trí thức6. Hen, viêm phế quản 23. Rối loạn tâm thần7. Bệnh máu 24. Trầm cảm8. Bệnh dái tháo đường 25. Ý định tự tử9. Bệnh tuyến giáp 26. Mất trí nhớ10. Bệnh tiêu hoá 27. Rối loạn thăng bằng11. Bệnh thận 28. Đau đầu nặng 112. Bệnh ngoài da 29. Vận động hạn chế13. Dị ứng 30. Đau lưng14. Bệnh truyền nhiễm 31. Hút thuốc lá, nghiện rượu, ma tuý15. Thoát vị 32. Rối loạn vận động16 Bệnh sinh dục 33. Cắt cụt chi17. Mang thai 34. Gẫy xương/trật khớpNếu trả lời bất cứ câu hỏi nào ở trên là “có”, đề nghị mô tả chi tiết:..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Câu hỏi khác:35. Ông (bà) có nhận thấy bản thân có bệnh, tật, vấn đề sức khoẻ nào không ? Ông (bà) có cảm thấy thật sự khoẻ mạnh và phù hợp để thực hiện cácnhiệm vụ được giao không ? (KSK theo yêu cầu không phải trả lời câu hỏi này).36. Ông (bà) có đang uống thuốc điều trị nào không ? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đó, cả về lý do ...