Case Records of the Massachusetts General Hospital

Case records of the Massachusetts General Hospital: A 77-year old man with recurrent transitional-cell carcinoma of the Ureter. (Mass Genl là teaching hosp chính cuả Harvard Med School, các nhà thương kia là Brigham Womens, New Engl Deaconess hosp) (Bài này từ Hem-Onc section, Dept Internal Medicine; Dept Urology, Radiology, Pathology Mass General và Harvard Med). Đây là một trường hợp khó, 8 năm trước b.nhân đã có TCC (transitional cell carcinoma) ở right renal pelvis, và đã phải làm RIGHT nephroureterectomy (stage T3), sau đó đã cho adjuvant chemotherapy dùng các thuốc tiêu chuẩn hiện nay (Cis Platinum...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Case Records of the Massachusetts General Hospital Case Records of the Massachusetts General Hospital Case records of the Massachusetts General Hospital: A 77-year oldman with recurrent transitional-cell carcinoma of the Ureter. (Mass Genl là teaching hosp chính cuả Harvard Med School, các nhàthương kia là Brigham Womens, New Engl Deaconess hosp) (Bài này từHem-Onc section, Dept Internal Medicine; Dept Urology, Radiology,Pathology Mass General và Harvard Med). Đây là một trường hợp khó, 8 năm trước b.nhân đã có TCC(transitional cell carcinoma) ở right renal pelvis, và đã phải làm RIGHTnephroureterectomy (stage T3), sau đó đã cho adjuvant chemotherapy dùngcác thuốc tiêu chuẩn hiện nay (Cis Platinum & Gemcitabine). Không cầnradiotherapy vì các bờ cắt (surgical margins) đã không còn tìm thấy ung thưnữa (cleared) dưới kính hiển vi. Bốn năm ruỡi sau đó (tức là 3 năm ruỡi trước khi lần nhập viện hiệntại), cytology của nước đái thấy có tế bào consistent with TCC (tức là nghiung thư TCC trở lại, nhưng trở lại ở đâu? mấy năm trước đã cắt bỏ hẳn rarồi). CT và MRI s cứ làm mỗi 6 tháng sau đó và cystoscopy mỗi 4 tháng vẫnkhông nhìn thấy gì lạ, nhưng cytology cứ thế cho thấy có TCC cells. Cho đến 16 tháng trước lần nhập viện này, MRI s lúc đó mới cho thấycó một đọan của ureter bên TRÁI bị eo hẹp lại (narrowing) nhưng đọan eolại này vẫn nhẵn (smooth) - đọan này ngay ở uretero-vesical junction (lúc đólại nghĩ eo hẹp nhẵn này là do scope nhiều lần qúa) (note của NTMai : nếunhìn thấy eo hẹp mà gồ ghề - irregular - tức là `không nhẵn : thì đã phải nghĩlà ung thư đang xuất hiện ở ngay đọan ấy). Mười tháng trước khi nhập viện, bây giờ trên CAT scan mới thấy cóirregular filling defect và eo hẹp lại ngay ở đoạn giữa ureter bên trái. Lúcđó mới cho rằng ung thư tái phát ở đây. BA tháng truớc khi nhập viện: CAT scan cho thấy chỗ thắt nghẽn nàycàng eo hẹp hơn, CT phổi không thấy metastases. Hai tháng truớc khi nhập viện, bệnh nhân đái ra máu, rồi tự nhiênngưng. Khám cơ thể: prostate hơi lớn, nhưng nhẵn (smooth). Serum PSA hơicao 10.7 ng/ml. Urine analysis bình thường (cytology vẫn thấy TCC cells).Cystoscopy không thấy có vết (lesions) gì ở bọng đái. Bây giờ phải làm gì ? (NTMai : đọc đến đây medical oncologists sẽ thắc mắc: 8 năm trước,sau khi tìm ra TCC ở bên phải, đã cho adjuvant chemotherapy dùng Cis -platinum, vậy thì Serum Creatinine và Creatinine Clearance lúc đó là baonhiêu - đoán là bình thường, chứ nếu bất bình thường, thì đã không dám choCisPlatinum - nhưng lúc đó b. nhân đã 69 tuổi, cơ năng của thận chưa chắcđã tối hảo. Nhưng bài này cho thấy rằng các Y sĩ medical oncologists Đ Ãcho CisPlatinum containing regimen; thì đoán rằng cơ năng thận lúc đó cóthể chấp nhận được (acceptable, for chemotherapy). Nếu thế thì Serum Creatinine BÂY GIỜ là bao nhiêu? Đọc đến đây thì thấy rất bí lối, chỉ còn có mấy cách: (1) cắt hẳn cá thận Trái đi (mà bnhân đã bị cắt thận PHẢI cách đây 8năm rồi): tức là bnhân từ nay đến chết bắt buộc phải tùy thuộc máy lọc máu(hemodialysis). (2) urinary ileal diversion: (cắt bỏ ureter đi) rồi lấy một short loop củaileum rồi nối từ renal pelvis, đổ nuớc đái xuống bọng đái. Rồi có thể pháiđương đầu với các complications: hyperchloremic metabolic acidosis, HyperNH3, K depletion, B12 deficiency ... (3) Autotransplantation (Cắt ureter đi, kéo thận gần xuống bọng đái,rồi nối renal pelvis vào thẳng thành bọng đái). (4) Chemotherapy: đây là một poor choice vì (a) không rõ serumcreatinin bây giờ là bao nhiêu, bnhân có chịu được CisPlat nữa không (b)trước đã dùng CisPlatinum, nay nó trở lại: tức là có thể đoán trước rằng ungthư rồi sẽ chống lại (resistant). Còn có thuốc nào khác không? Không -CisPlatinum và Gemcitabine là :the best bây giờ, những thuốc kia khôngthấm vào đâu (c) Chemotherapy không thể nào diệt sạch được ung thư TCCtrong trường hợp này, tốt nhất là phái cắt nó ra cái đã. Radiotherapy ở điểm này cũng không thể nào bằng cắt hẳn ung thư ra(và như thế thì đành phái chịu suốt đời hemodialysis). Case này cũng khó ở chỗ là 3 năm ruỡi trước khi nhập viện đã thấyTCC trong cytology nước đái, mà vẫn không thể chứng minh đuợc bằng CT,MRI, cystoscopy là ung thư đã trở lại). Kỳ tới sẽ đọc tiếp, xem các BS trong trường hợp này sẽ tính làm gì?(Còn tiếp). Disclaimer: bài này qúy vị có thể phổ biến tự do, không cần xin phéptác giả (Nguyễn Tài Mai), chỉ cần đề: bài do BS Nguyễn Tài Mai, đăng trêndiễn đàn y sĩ ngày 29 tháng 9 năm 2009 (tôi không giữ lại bản đã viết, chonên nếu có câu hỏi xin kèm bài này để dẫn chứng). Việc chữa bệnh từng bệnh nhân riêng biệt dĩ nhiên hoàn toàn tùythuộc y sĩ điều trị, y sĩ máu, y sĩ ung thư của trường hợp đó. Case records Mass General Sept 24, 2009 A 77-Year old man with recurrent Transitional Cell Carcinoma(TCC ) of the Ureter (phần 2 - tiếp theo / và hết) Như đã viết trong phần 1 trước đây, 8 năm trước, sau khinephroureterectomy bên PHẢI, cho bnhân 4 cycles of chemotherapy vớigemcytabine và CisPlatinum (tức là mỗi chu kỳ chemo khoảng mỗi 21ngày). Sau đó, 3 năm ruỡi sau mới thấy xuất hiện cells của transitional cellcarcinoma (Hình photograph của cytopathology trang 1295 c ho thấy các t.bào này atypical, hyperchromatic và pleomorphic nuclei, và high nucleo-cytoplasmic ratio) (hình pathology trang 1294: specimen từ Rightnephroureterectomy: phẩm chất cúa photograph màu này kém, dù rằng cáctác giả muốn chỉ cho thấy có infiltration của tumor vào muscularis propria,cũng như mỡ ở vùng hilum). Điểm khó trong case này là ở chỗ dù rằng cytopathology đã positivecho TCC ở 3 năm rưỡi trước khi nhập viện kỳ này, mà các CTS MRÍs,cystos, retrograde pyelography vẫn negative. Và ch ...