ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 3)

Sinh lý bệnh:1.Ap lực nhĩ trái cao: Mức độ cao của áp lực trong nhĩ trái phụ thuộc vào mức độ hẹp của van hai lá,cung lượng tim và nhịp tim.Cao áp nhĩ trái dẫn tới cao áp tĩnh mạch và mao mạch phổi,ứ máu phổi và giảm khả năng đàn hồi của phổi,kết quả dẫn tới giảm khả năng trao đổi khí trong phổi.Khi lỗ van hai lá hẹp lại chỉ còn dưới 1/2 diện tích bình thường thì tuy người bệnh có thể chưa có biểu hiện lâm sàng rõ rệt nhưng máu chỉ có thể chảy...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 3) ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 3) IV. Sinh lý bệnh: 1.Ap lực nhĩ trái cao: Mức độ cao của áp lực trong nhĩ trái phụ thuộc vào mức độ hẹpcủa van hai lá,cung lượng tim và nhịp tim.Cao áp nhĩ trái dẫn tới cao áp tĩnh mạchvà mao mạch phổi,ứ máu phổi và giảm khả năng đàn hồi của phổi,kết quả dẫn tớigiảm khả năng trao đổi khí trong phổi. Khi lỗ van hai lá hẹp lại chỉ còn dưới 1/2 diện tích bình thườngthì tuy người bệnh có thể chưa có biểu hiện lâm sàng rõ rệt nhưng máu chỉ có thểchảy qua được lỗ van hẹp từ nhĩ xuống thất bởi một chênh áp nhĩ thất tương đốicao.Nói một cách khác,sự duy trì của cung lượng máu khi đi qua một lỗ van hẹpđược quyết định bởi sự gia tăng áp lực trong nhĩ trái khi so sánh với áp lực trongthất trái ở thì tâm trương.Hiệu số của áp lực tâm trương giữa nhĩ trái và thất tráiđược gọi là sự chênh áp (Gradient) hai lá. Khi nhịp tim tăng lên,thì tâm trương bị rút ngắn lại,chênh áp hailá càng cao,có khi tới 10-30 mmHg (trong khi ở người bình thường chênh áp nàykhông quá 1 mmHg). 2.Cung lượng tim giảm: Do lỗ van hai lá bị hẹp nên lượng máu xuống thất trái giảm,dẫntới cung lượng tim bị giảm cả khi nghỉ ngơi lẫn khi gắng sức.Để khắc phục hiệntượng này,cơ thể sẽ tăng cường hiệu suất sử dụng oxy máu trong tổ chức (bìnhthường hiệu số oxy máu động mạch và tĩnh mạch là khoảng 4 thể tích,trong hẹpvan hai lá,hiệu số này lên tới 5-9 thể tích). 3.Tăng sức cản của mạch máu phổi: Mức độ cao của áp lực động mạch phổi phụ thuộc vào áp lựccủa mao mạch phổi,nhất là vào sức cản của tiểu động mạch phổi.Rối loạn huyếtđộng này bắt nguồn từ sự thay đổi cấu trúc của thành mạch và là một cơ chế bảovệ cho phổi khỏi bị phù phổi cấp.Quan niệm này đã được xác minh bởi việc ít khixảy ra phù phổi cấp trên những bệnh nhân có áp lực động mạch phổi cao đồng thờicó tăng sức cản tiểu động mạch phổi do sự thay đổi cấu trúc của thành các tiểuđộng mạch này. Do tăng sức cản của mạch máu phổi nên chức năng phổi cũngcó những thay đổi,thể hiện bằng tăng thông khí phổi,tăng tần số hô hấp.Khi tăngtần số hô hấp thì độ sâu của thở bị giảm xuống đồng thời người bệnh phải tiêu thụthêm một lượng oxy để cung cấp năng lượng cho động tác thở,điều này có ảnhhưởng không tốt đến hô hấp của bệnh nhân. Khi hẹp hai lá tiến triển,khả năng trao đổi khí của màng phếnang-mao mạch cũng bị cản trở do màng nền của màng phế nang-mao mạch bịdầy lên (bình thường màng nền này dày khoảng 1050-1350 Ao ,trong hẹp van hailá màng này có thể dày tới 5500 Ao). Ap lực mao mạch phổi tăng phụ thuộc vào mức độ hẹp của vanhai lá.Có thể thấy sự tương quan trên qua bảng sau: Diện tích van hai lá Ap lực mao mạch phổi 4-6 cm2 10 mmHg 2-4 cm2 15 mmHg 1-2 cm2 20 mmHg 0,5-1 cm2 25 mmHg Khi diện tích lỗ van hẹp dưới 2,5 cm2 thì mới có các triệuchứng rối loạn về huyết động.Do đó,chỉ nên mổ hẹp van hai lá khi lỗ van bị hẹpquá mức độ đó thì mới thấy rõ được kết quả của phẫu thuật.Diện tích lỗ van 0,5cm2 là giới hạn cuối cùng mà bệnh nhân có thể chịu đựng được. Nếu áp lực mao mạch phổi cao quá 30 mmHg (tức là vượt quááp lực keo trong lòng mao mạch) thì bắt đầu có hiện tường thoát dịch vào lòng phếnang.Nếu áp lực mao mạch phổi cao quá 35 mmHg thì sẽ xuất hiện phù phổi cấp. Ngoài 3 hiện tượng cơ bản nêu trên,còn có các hiện tượng liên quantới cơ chế bù của cơ thể trong hoạt động của tuần hoàn phổi và thất phải: Khi tăng áp lực và sức cản của mao mạch phổi,tâm thất phảivẫn phải duy trì một cung lượng máu cần thiết cho cơ thể,do đó nó cần phải duy trìmột lực bóp mạnh hơn và vì vậy thất trái sẽ trở nên phì đại.Việc tăng sức cản củađộng mạch phổi tuy làm cho thất phải tăng gánh nhưng nó có tác dụng bảo vệ chocác mao mạch phổi khỏi bị các đợt cao áp nguy hiểm do tăng đột ngột cung lượngthất phải,nhất là khi gắng sức. Cuối cùng,tăng gánh thất phải do tăng áp lực và sứccản của mao mạch phổi sẽ dẫn tới suy thất phải.Lúc này áp lực tâm trương trongthất phải tăng cao,tăng áp lực nhĩ phải,tăng áp lực hệ tĩnh mạch và gan bị ứ huyếtthụ động...