ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 5)

Điện tim:Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải).Sóng P cao,rộng hoặc có hai đỉnh(dày hai nhĩ).Có thể có rung nhĩ và loạn nhịp.+ Thông tim: - Thông tim phải: nhằm đo áp lực động mạch phổi.Có thể thấy: áp lực tâm thu,tâm trương và trung bình của động mạch phổi đều cao,ngay cả khi nghỉ ngơi.Ap lực tâm thu của động mạch phổi thường vượt quá giới hạn 60 mmHg trong những thể hẹp nặng và vưà (bình thường nó chỉ khoảng 30 mmHg).Thông tim phải còn gián tiếp cho biết độ tăng áp lực trong buồng...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 5) ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HẸP VAN HAI LÁ (Kỳ 5) + Điện tim: Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải).Sóng Pcao,rộng hoặc có hai đỉnh(dày hai nhĩ).Có thể có rung nhĩ và loạn nhịp. + Thông tim: - Thông tim phải: nhằm đo áp lực động mạch phổi.Có thểthấy: áp lực tâm thu,tâm trương và trung bình của động mạch phổi đều cao,ngaycả khi nghỉ ngơi.Ap lực tâm thu của động mạch phổi thường vượt quá giới hạn 60mmHg trong những thể hẹp nặng và vưà (bình thường nó chỉ khoảng 30mmHg).Thông tim phải còn gián tiếp cho biết độ tăng áp lực trong buồng nhĩ trái(thông qua việc đo áp lực mao mạch phổi bằng một ống thông chẹn vào phía ngoạivi tận cùng của một nhánh động mạch phổi).Bằng thông tim phải,có thể tính đượcdiện tích lỗ van hai lá theo công thức của Gorlin,nhưng hiện nay Siêu âm tim đãthay thế cho cách tính này. - Thông tim trái: đưa ống thông qua động mạch đùi hoặcđộng mạch cánh tay vào buồng thất trái.Phương pháp này có thể giúp chẩn đoánhẹp van hai lá có kèm theo hở (thông qua việc đo chênh áp cuối tâm trương nhĩthất trái),hẹp hở van động mạch chủ hoặc đánh giá mức độ tổn thương chức năngthất trái. + Siêu âm: siêu âm cho biết những thông tin hết sức quý giá vàcần thiết trong chẩn đoán hẹp van hai lá như: - Đo diện tích lỗ van và xác định mức độ hẹp. - Mức độ xơ hoá và vôi hoá của lá van cũng như của tổchức dưới van. - Xác định độ dốc tâm trương EF (qua đó đánh giá đượcmức độ hẹp của van hai lá) cũng như tình hình luồng máu chảy từ nhĩ trái xuốngthất trái.Trong hẹp van hai lá,độ dốc tâm trương bị giảm xuống và có thể bằngkhông. - Xác định sự di động tương đối của hai lá van hai lá:trong hẹp van hai lá,hai lá van thường di động song song và cùng chiều. - Xác định đường kính trước sau của nhĩ trái và tỉ lệ giữađường kính nhĩ trái và đường kính gốc động mạch chủ:trong hẹp van hai lá đươngkính nhĩ trái cũng như tỉ lệ nhĩ trái/gốc động mạch chủ đều tăng lên. - Xác định đường kính thất trái cuối tâm trương: tronghẹp van hai lá,đường kính cuối tâm trương thất trái nằm trong giới hạn bìnhthường.Khi nó tăng lên thì chú ý có thể có hở van hai lá hoặc hẹp hay hở van độngmạch chủ kèm theo. - Đánh giá tình trạng các van động mạch chủ,van balá,van động mạch phổi... VI. Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín: Mổ tách van hai lá hẹp theo phương pháp kín vẫn là một phươngpháp được áp dụng ở nước ta vì nó phù hợp với điều kiện kinh tế của nước ta hiệnnay.Trong phương pháp này,van hai lá hẹp được tách rộng ra bằng ngón tay đưaqua tâm nhĩ hoặc bằng dụng cụ đưa vào buồng tim trong khi tim vẫn hoạt động. Chỉ định mổ tách van hai lá hẹp phương pháp kín: + Về toàn thân: - Thấp tim ổn định: xác định thông qua xét nghiệm ASLO vàtốc độ lắng máu. - Không có các bệnh lý cấp tính khác,nhất là tình trạng viêmhọng cấp. + Về bệnh lý ở tim: - Suy tim không nặng hơn độ II. - Mức độ hẹp của van hai lá: hẹp khít chỉ định mổ tuyệt đối,hẹpvừa chỉ định mổ tương đối,hẹp nhẹ không có chỉ định mổ. - Tình trạng hở van hai lá kèm theo: hẹp đơn thuần có chỉ địnhmổ tuyệt đối,hẹp có kèm hở nhẹ chỉ định mổ tương đối,hẹp có kèm hở nặng khôngcó chỉ định mổ. - Mức độ xơ và vôi hoá của van hai lá và tổ chức dưới van: nếuvan xơ hoá ít thì chỉ định mổ,nếu van và tổ chức dưới van xơ hoá nặng kèm theocó các cục vôi hoá thì chống chỉ định mổ. - Tình trạng tổn thương ở các van tim khác kèm theo:có thể vẫnchỉ định mổ khi có hở van ba lá cơ năng,hở động mạch phổi cơ năng hay hẹp độngmạch phổi tương đối...Tuy nhiên chống chỉ định mổ khi có hở hay hẹp động mạchchủ (lúc này nếu mổ tách van hai lá phương pháp kín thì sau mổ sẽ xảy ra suy timtrái cấp dễ dàng dẫn tới tử vong). - Chỉ số tim ngực không lớn quá (bình thường < 50%). VII. Phẫu thuật điều trị hẹp van hai lá: 1.Phương pháp mổ kín: là phương pháp mổ mà trong khi mổ,timvẫn hoạt động,các tổn thương van tim không được bộc lộ để nhìn thấy được,cácthao tác tách van phải làm “mò”. + Đường mổ bên trái: - H.S Soutta là người đầu tiên năm 1925 đã mở đườngngực trái vào tách van hai lá bằng ngón tay đưa qua tiểu nhĩ trái.Năm 1959 ALogan và R Taruer đã dùng dụng cụ cho vào thất trái qua một lỗ chọc nhỏ ở mỏmtim,đưa lên lỗ van hai lá dưới hướng dẫn của ngón tay trỏ đưa qua tiểu nhĩ trái đểtách van. - Thường tiến hành mở ngực trái đường trước bên qualiên sườn IV hoặc V.Mở màng tim dọc trước dây hoành trái.Cắt chỏm tiểu nhĩ tráirồi cho ngón tay trỏ qua đó vào thăm dò van hai lá và tách van ra (có khoảng 15-20% trường hợp có thể tách được bằng tay).Nếu tách bằng ngón tay không đượcthì dùng dụng cụ để tách. + Đường mổ bên phải: - Là đường mổ ít dùng hơn đường bên trái vì mổ khó hơnvà mất nhiều máu hơn.Do đó chỉ dùng trong một số trường hợp như: bệnh nhân cótiểu nhĩ trái quá nhỏ hoặc có cục máu đông trong tiểu nhĩ trái (khi mở tiểu nhĩtrái,cục máu đông này có thể bị vỡ ra và gây tắc mạch ở xa), mổ hẹp van hai lá táiphát sau mổ đường bên trái... - Năm 1964 Bailey là người đầu tiên đã mổ theo đườngnày.Thường mở ngực phải đường trước bên qua liên sườn IV.Mở nhĩ trái ở sátvách liên nhĩ.Qua chỗ mở này,đưa ngón tay hoặc có kèm theo dụng cụ vào nhĩ tráiđể t ...