Faculté de Médecine - part 6

Bệnh trĩ hậu môn tổn thương là nguyên nhân phổ biến nhất của chảy máu trực tràng của sự phong phú thấp. Đây là vấn đề của ít máu màu đỏ tươi ngay sau khi đại tiện. Việc phát hiện ra bệnh trĩ, rất phổ biến,
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Faculté de Médecine - part 6Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005du grêle pourra être réalisée (voir chapitre hémorragies inexpliquées).3.2.2 Causes d’hémorragie digestive basse Lésions anales3.2.2.1Les hémorroïdes sont la cause la plus fréquente de rectorragies de faible abondance. Il s’agitd’une émission de petite quantité de sang rouge vif juste après la défécation. La découverted’hémorroïdes, très fréquente, nécessite une exploration complémentaire par une coloscopieafin de ne pas méconnaître une tumeur recto-colique surtout chez le sujet de plus de 50 ans.Le traitement de la maladie hémorroïdaire peut nécessiter un traitement local par mise enplace de ligatures élastiques, sclérose ou chirurgie (voir chapitre hémorroïdes). Tumeurs colo-rectales3.2.2.2Le cancer recto-colite est responsable de rectorragies le plus souvent minimes ou modérées.Les tumeurs bénignes pré-néoplasiques (adénome, tumeur villeuse) sont rarementresponsables de rectorragies hormis pour les lésions les plus volumineuses (supérieures à 2cm). Les angiodysplasies coliques3.2.2.3Elles sont une cause fréquente d’hémorragie récidivante après 60 ans. Ces malformationsvasculaires siègent préférentiellement sur le côlon droit ou au niveau de l’intestin grêle. Lorsde la coloscopie, un traitement par coagulation au plasma argon ou coagulation bipolaire estréalisée. La colite ischémique3.2.2.4C’est une cause fréquente d’hémorragie digestive du sujet âgé. Elle se manifeste par desrectorragies associées ou non à des douleurs abdominales. Endoscopiquement, l’aspect de lamuqueuse colique est violacé, parfois ulcéré avec des intervalles de muqueuse saine. Lediagnostic est évoqué devant des facteurs de risque (cardiopathie ischémique, troubles durythme cardiaque, chirurgie récente de l’aorte abdominale). Dans la majorité des casl’évolution est spontanément favorable après mise au repos du tube digestif. Certaines formesgraves entraînent une nécrose transmurale de la paroi colique et peuvent nécessiter unechirurgie d’exérèse. Autres causes3.2.2.5- L’ulcération thermométrique était auparavant une cause fréquente de rectorragies parfoisabondantes. Le diagnostic est évoqué en cas de prise rectale de température. Le diagnosticrepose sur la mise en évidence d’une ulcération de la face antérieure du rectum à larectoscopie. L’hémorragie le plus souvent est spontanément régressive. En cas de persistance,un traitement endoscopique ou une suture chirurgicale peuvent être nécessaires.- Les diverticules coliques peuvent être responsables d’hémorragie basse abondante. Ellessemblent favorisées par la prise d’aspirine et d’AINS. Leur responsabilité dans la survenued’une hémorragie est difficile à affirmer en raison de la grande fréquence de la diverticulose.Elle ne sera retenue qu’après élimination d’autres causes ou visualisation d’un saignementd’origine diverticulaire lors de la coloscopie. Dans ce cas, un traitement endoscopique parsclérothérapie à l’adrénaline ou coagulation bipolaire peut être proposée. Dans certains cas, 151Paris V - Pôle 2 – Hépato-gastroentérologie – R Jian 19/01/2005une artériographie mésentérique peut être utile pour localiser le saignement. Une colectomiesegmentaire enlevant la zone sigmoïdienne peut être proposée en cas de récidivehémorragique si la zone diverticulaire responsable du saignement a été formellementidentifiée.- Les maladies inflammatoires cryptogénétiques de l’intestin (rectocolite hémorragique etmaladie de Crohn) peuvent être à l’origine de rectorragies isolées ou associées à des troublesdu transit. Leur diagnostic repose sur la coloscopie associée à des biopsies (voir chapitremaladies inflammatoires intestinales).- La rectocolite radique peut être responsable d’origine récidivante, exceptionnellementmassive. Elle survient au décours d’une irradiation abdomino-pelvienne (cancer de prostatepar exemple). Le traitement repose sur une coagulation au plasma Argon des télangiectasiesradiques rectales.3.3 Absence d’hémorragie extériorisée3.3.1 Choc hémorragique isoléUn choc inaugural sans extériorisation peut parfois révéler une hémorragie digestive massive.La mise en place d’une sonde gastrique et le toucher rectal doivent être réalisés pourrechercher l’hémorragie devant tout choc hypovolémique sans cause évidente.3.3.2 Anémie ferriprive par saignement occulteToute lésion du tractus digestif saignant de façon minime et chronique entraîne une anémiepar carence martiale. L’anémie est microcytaire, hypochrome, arégénérative, avec sidérémiebasse, saturation de la sidérophiline effondrée et capacité de fixation de la sidérophilineaugmentée. La ferritinémie est basse. Une anémie doit faire rechercher un saignementchronique digestif, gynécologique ou une malabsorption du grêle. En fonction del’interrogatoire, des signes fonctionnels et des facteurs de risque, une endoscopie haute puisbasse doivent être réalisées.3.4 Hémorragies digestives inexpliquées après endoscopie haute et coloscopie .Après une endoscopie haute et une coloscopie réalisées dans de bonnes conditions, si aucunecause n’a été identifiée, il faut rechercher une lésion du grêle (après élimination d’une causepancréatique ou biliaire : wirsungorragie ou hémobilie).Les malformations artério-veineuses (angiodysplasies), sont responsables de la majorité dessaignements d’origine grélique (60 %).Les tumeurs du grêle (adénocarcinome, lymphome, tumeur stromale) sont rares (10 % descauses) et surviennent surtout chez les sujets de moins de 60 ans.Le diverticule de Meckel est une cause rare chez l’adulte mais plus fréquente chez l’enfant etl’adulte jeune. Il s’agit d’une h ...