HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNHTừ ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (syndrome coronarien aigu) có khuynh hướng tập hợp các hiện tượng cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi máu cơ tim bởi vì sinh lý bệnh lý tương tự nhau, đó là sự ăn mòn (érosion), sự rạn nứt (fissure) hoặc sự vỡ cua một mảng xơ mỡ (plaque d’athérome). Các giai đoạn khác nhau trong sự phân loại của các hội chứng động mạch vành là : - Sự phân biệt nhồi máu cơ tim "xuyên thành" (transmural) và «...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH Từ ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (syndrome coronarienaigu) có khuynh hướng tập hợp các hiện tượng cơn đau thắt ngực không ổnđịnh (angor instable) và nhồi máu cơ tim bởi vì sinh lý bệnh lý tương tựnhau, đó là sự ăn mòn (érosion), sự rạn nứt (fissure) hoặc sự vỡ cua mộtmảng xơ mỡ (plaque d’athérome). Các giai đoạn khác nhau trong sự phân loại của các hội chứng độngmạch vành là : - Sự phân biệt nhồi máu cơ tim xuyên thành (transmural) và «không xuyên thành » (non-transmural) : sự phân biệt này tương ứng hơn vớinhững thực thể bịnh lý giải phẫu nhưng không hữu ích trong thái độ điều trịban đầu. - Sự phân biệt dựa trên điện tâm đồ giữa nhồi máu cơ tim có sóngQ (infarctus à ondes Q) và nhồi máu cơ tim không có sóng Q (infarctus sansondes Q). Nhồi máu cơ tim không có sóng Q thường có thể tích nhỏ hơn vàtương ứng với sự tắt nghẽn mạch máu nhỏ hơn.Tuy nhiên những nhồi máukhông có sóng Q liên kết với nhiều đợt tái phát và tái nhồi máu(réinfarcissement) hơn, chứng tỏ một lượng cơ tim lớn hơn có nguy cơ .Vậythì tiên lượng lâu dài cũng không tốt hơn. Sự phân biệt này xảy ra muộn.Hơn nữa , điều trị tan huyết khối (thrombolyse) và phẫu thuật tạo hình độngmạch vành (angioplastie) có thể ngăn ngừa sự xuất hiện của sóng Q. - Sự phân biệt căn cứ trên sự nâng cao của đoạn ST : nhồi máu cơ timvới nâng cao đoạn ST (ST elevation myocardial infarction : STEMI) hoặckhông nâng cao đoạn ST (non-STEMI). Non-Stemi thường tương ứng vớiteo hẹp động mạch vành (sténose coronarienne) nhưng không thật sự gây tắcnghẽn (obstruction), do đó điều trị tan huyết khối (thrombolyse) không cóchỉ định trong trường hợp này. Điều trị chủ yếu phải nhằm vào làm giảm sựhoạt hoá của các tiểu cầu. Non-STEMI và cơn đau thắt ngực không ổn định(angor instable) có bệnh cảnh lâm sàng gần tương tự nhau và giới hạn giữahai thực thể bệnh lý này không được xác định một cánh chính xác. Người tacó khuynh hướng tập hợp chúng lại với nhau. Sự đánh giá toàn bộ các hội chứng động mạch vành cấp tính đượcthực hiện bằng sự kết hợp của 3 yếu tố : - lâm sàng : nhất là các cơn đau ngực, đôi khi những triệu chứng suytim - ECG : 12 dérivations, cũng như V4R (phải) và V7V8V9 (sau) - Xét nghiệm sinh học : nhất là căn cứ trẻn định lượng troponine. CÁC HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH(SYNDROMES CORONAIRES AIGUS) NHỒI MÁU CƠ CƠN ĐAU THẮT TIM NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH (INFARCTUS DU (ANGOR INSTABLE) MYOCARDE kéo dài Cơn đau < 30 phút không giảm đau với giảm đau với nitrés nitrés với không Điện tâm không nâng cao đoạn nâng cao nâng caođồ ST đoạn ST đoạn ST bình thường Troponine + ++ ++ bình thường CK-MB + ++ ++ CÁC XÉT NGHIỆM SINH HỌC (TESTS BIOLOGIQUES) : TROPONINES : Troponines gồm 3 protéines : troponine T, I và C, có quan hệtrong các mối tương quan giữa actine và myosine và điều hòa lực và tốc độco của cơ vân. Troponine C không đặc hiệu đối với cơ tim vì vậy việc định lượngkhông hữu ích. Troponine T và Troponine I khác nhau trong tim và trong cơ.Troponine T (trọng lượng phân tử 37.000 d) và Troponine I (trọng lượngphân tử 21.000 d) đều có kích thước nhỏ hơn CPK (86.000 d). Chúng đượcphóng thích từ 1 đến 10 giờ (trung binh là 4 giờ) sau khi bắt đầu nhồi máu.Chúng có lợi là nhạy cảm và đặc hiệu hơn CK-MB. Các nồng độ của cáctroponine cũng hữu ích trong việc xác định kích thước của nhồi máu. Các troponine cũng rất nhạy cảm bởi vì chúng có thể tăng cao trongnhững trường hợp khác: - cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) : 1/4-1/3các trường hợp. Sự gia tăng này thường khiếm tốn nhưng có một giá trị vềtiên lượng. - suy thận - sốc nhiễm khuẩn (choc septique). - viêm phế quản mãn tính co thắt mất bù - nghẽn mạch phổi. Các nồng độ troponines đồng thời vừa có lợi nhưng vừa bất lợi là vẫncao lâu dài trong máu (trong 5-10 ngày). Myoglobine : nhờ trọng lượng phân tử thấp, nồng độ myoglobine tăngcao rất sớm, trong vòng 2 giờ và đạt đến đỉnh cao trong vòng 4 giờ. Mộtnồng độ huyết tương >110 ng/ml hoặc một gia tăng 40 ng/ml trong một giờcó một độ nhạy cảm hơn 90%. Tuy nhiên tính đặc hiệu không được cao bởivì myoglobine có mặt khắp nơi trong các cơ và do đó có thể được phóngthích trong các thương tổn cơ khác. Créatinine phosphokinase (CK) : các CK thường tăng cao sau 4đến 8 giờ và đạt cao điểm từ giờ thứ 10 đến giờ thứ 36 và trở lại bình thườngtừ giờ thứ 48 đến giờ thứ 72. Vì lẽ CK-MB không luôn luôn tăng cao trongvòng 6 giờ nên việc định lượng không được hữu ích lắm lúc quyết định thựchiện điều trị tan huyết khối (thrombolysis). Dầu sao cũng không nên đợi kếtquả của CK-MB rồi mới thực hiện điều trị tan huyết khối trong nhữngtr ...