MẪU BẢN KHAI THÂN NHÂN Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Nghị định số 11/2011/NĐ-CP

Mẫu số 06 Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2011/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
MẪU BẢN KHAI THÂN NHÂN Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Nghị định số 11/2011/NĐ-CP Mẫu số 06 Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 04/2011/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- BẢN KHAI THÂN NHÂN Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Nghị định số 11/2011/NĐ-CP ngày 30/01/2011 của Chính phủ (đối với đối tượng đã từ trần)1. Phần khai về thân nhân của đối tượngHọ và tên: .......................................................................................................................Sinh ngày …../…../……….; Số CMND: ……………………….. cấp ngày:……../………/…………..Quê quán: .......................................................................................................................Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ............................................................................................................................................................................................................................Quan hệ với đối tượng: ...................................................................................................2. Phần khai về đối tượngHọ và tên: .......................................................................................................................Sinh ngày …../…../………………….Vào Công an nhân dân (hoặc Quân đội nhân dân) ngày: ………/……/……Xuất ngũ, thôi việc ngày: ……../……../…………..Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi xuất ngũ, thôi việc: ....................................................................................................................................................................................................Chế độ đã được hưởng (1): .............................................................................................Từ trần ngày: ……/………/………………… QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC Từ Cấp bậc, chức vụ, đơn vị công tác Thời gian Đến tháng, tháng, năm năm Tháng NămTổng thời gian công tác thực tế trong CAND, QĐND:……….. năm ………. thángKèm theo các giấy tờ sau (2): .........................................................................................Tôi xin cam đoan nội dung khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu tráchnhiệm trước pháp luật. …., ngày … tháng … năm …….. Người khai (Ký, ghi rõ họ tên) Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ (PHƯỜNG) (Ký, ghi rõ chức danh, họ tên và đóng dấu)Ghi chú:(1) Ghi rõ đã được hưởng chế độ: Xuất ngũ, thôi việc, thương binh, bệnh binh, MSLĐ,hưu trí …(2) Ghi rõ các tài liệu kèm theo (nếu có): Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quânnhân, quyết định tuyển dụng, quyết định thăng cấp bậc hàm, nâng bậc lương, quyết địnhbổ nhiệm, quyết định điều động, quyết định xuất ngũ, thôi việc, giấy chứng tử, hoặc giấybáo tử …