MẪU DANH SÁCH THÂN NHÂN HẠ SĨ QUAN, CHIẾN SĨ ĐANG PHỤC VỤ CÓ THỜI HẠN TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN ĐỦ ĐIỀU KIỆN CÁP THẺ BHYT

DANH SÁCH THÂN NHÂN HẠ SĨ QUAN, CHIẾN SĨ ĐANG PHỤC VỤ CÓ THỜI HẠN TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN ĐỦ ĐIỀU KIỆN CÁP THẺ BHYT NĂM 201… (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2011/TTLT/BCA-BTC ngày 02 tháng 8 năm 2011 của Bộ Công an – Bộ Tài chính)
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
MẪU DANH SÁCH THÂN NHÂN HẠ SĨ QUAN, CHIẾN SĨ ĐANG PHỤC VỤ CÓ THỜI HẠN TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN ĐỦ ĐIỀU KIỆN CÁP THẺ BHYT DANH SÁCH THÂN NHÂN HẠ SĨ QUAN, CHIẾN SĨ ĐANG PHỤC VỤ CÓ THỜI HẠN Mẫu số 03/DS-BHYTTN TRONG CÔNG AN NHÂN DÂN ĐỦ ĐIỀU KIỆN CÁP THẺ BHYT NĂM 201… Mã đơn vị: (Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2011/TTLT/BCA-BTC ngày 02 tháng 8 năm 2011 của Bộ Công an – Bộ Tài chính)Loại đối tượng: ...................................................................................................................................................................................Đơn vị quản lý đối tượng: ...................................................................................................................................................................Địa chỉ:.................................................................................... Điện thoại: ........................................... Fax: ..........................................Số tài khoản:........................................................................ Tại: ........................................................................................................... Họ tên thân nhân Địa chỉ Nơi đăng ký khám Mức Số tiềnSTT Mã Ngày, tháng, Ghi chú số năm sinh chữa bệnh ban đầu đóng đóng BHYT Nữ Nam1 2 3 4 5 6 7 8 9 10I Đối tượng tăngII Đối tượng giảm* CƠ QUAN BHXH GHI: Chỉ tiêu Đầu kỳ Phát sinh trong kỳ Cuối kỳTT Tăng Giảm 1 2 3 4 5 6 - Số đối tượng - Số tiền phải đóng BHYT:Thời hạn sử dụng thẻ BHYT từ ngày: ........../......../........ đến ngày ....../........../..........- Số thẻ BHYT phải cấp: .........................................................................(Nhận hồ sơ ngày: ........./............../.............) Ngày …..tháng…..năm 201…. Ngày……tháng…..năm 201….. Cán bộ thu BHXH Phụ trách thu BHXH Người lập biểu Người sử dụng lao độngGhi chú: Mẫu số 03/DS-BHYTTN cơ quan quản lý đối tượng có trách nhiệm lập gửi cơ quan BHXH