MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ CHỨNG KHOÁN (áp dụng với trường hợp đăng ký cổ phiếu)

Tài liệu tham khảo Mẫu 01A/ĐKCK ban hành kèm theo Quy chế hoạt động đăng ký chứng khoán – Quyết định số 23/QĐ-VSD ngày 22 tháng 04 năm 2011
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
MẪU GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ CHỨNG KHOÁN (áp dụng với trường hợp đăng ký cổ phiếu) Tài liệu tham khảo Mẫu 01A/ĐKCK ban hành kèm theo Quy chế hoạt động đăng ký chứng khoán – Quyết định số 23/QĐ-VSD ngày 22 tháng 04 năm 2010 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độ c lập - Tự do - Hạ nh phúc GIẤY ĐỀ NGHỊ ĐĂNG KÝ CHỨNG KHOÁN (áp dụng với trường hợp đăng ký cổ phiếu) Kính g ửi: Trung tâm Lưu ký Chứng khoá n Việt Nam Công ty.... đề nghị được đăng ký chứng khoán tại Trung tâm Lưu ký Chứng khoánViệt Nam (VSD) theo các thông tin dưới đây: I. Thông tin về Tổ chức phát hà nh 1. Tên Tổ chức phát hành (tên đầy đủ): 2. Tên giao d ịch/Tên tiếng anh/tên viết tắt: 3. Trụ sở chính: 4. Điện thoại: Fax: 5. Vốn điều lệ: 6. Vốn thực góp: 7. Số tài kho ản: tại Ngân hàng: 8. Giấy đăng ký kinh doanh số: cấp lần đầu ngày..., cấp thay đổi lần do:thứ.... ngày...... 9. Mẫu chữ k ý và mẫu dấu: a. Mẫu chữ ký Stt Họ và tên Mẫu chữ ký Chủ tịch Hội đồng quản trị 1 (Họ và tên) Tổng Giám đốc 2 (Họ và tên) Người đại diện theo pháp luật 3 (Họ và tên, Chức vụ) Người đại diện được uỷ quyền liên hệ với VSD 4 (nếu có) (Họ và tên, Chức vụ)b. Mẫu dấu của cô ng ty:.........10. Người đại diện liên hệ với VSD: - Lãnh đạo: số điện thoại: số điện thoại - Nhân viên:II. Thô ng tin về chứng khoá n đăng ký: Tên cổ phiếu:1. Mệnh giá:2. Loại cổ phần:3.(Liệt kê đầy đủ các loại cổ phiếu đã phát hành theo Điều lệ công ty: cổ phiếu phổ thông, cổphiếu ưu đãi hoàn lại/ưu đãi cổ tức/ưu đãi biểu quyết) Tổng số cổ phiếu đã phát hành:4. trong đó: + Cổ phiếu phổ thông: + Cổ phiếu ưu đãi (biểu quyết/cổ t ức/ho àn lại): ... (Trường hợp có cổ phiếu góp vốn bằng giá trị thương hiệu cần ghi rõ loại, sốlượng cổ phiếu góp vốn bằng giá trị thương hiệu) Tổng giá trị cổ phiếu đã phát hành:5. Tổng số cổ phiếu đăng ký:6. trong đó: + Cổ phiếu phổ thông: + Cổ phiếu ưu đãi (biểu quyết/cổ tức/ho àn lại): ... Tổng giá trị cổ phiếu đăng ký:7. Số lượng chứng khoán nhà đầu tư nước ngoài nắm giữ: ... (chiếm ...% CK đăng8.ký) Số lượng cổ phiếu quỹ:9. Thông tin về điều kiện chuyển nhượng10. Số lượng cổ phiếu chuyển nhượng tự do: ......(chiếm..% CK đăng ký) - Số lượng cổ phiếu chuyển nhượng có điều kiện (hạn chế chuyển nhượng): - ......(chiếm..% CK đăng ký) (Chi tiết về lý do, thời gian và thông tin về đối tượng sở hữu cổ phiếu chuyển như ợng có điều kiện theo Danh sách người sở hữu chứng khoán chuyển như ợng có đ iều kiện đính kèm) Về Sổ/Giấy chứng nhận sở hữu chứng khoán:11. Do …. phát hành (ghi rõ do Công ty tự phát hành hoặc tên tổ chức đư ợc ủy quyền phát- hành sổ) * Người có thẩm quyền ký xác nhận trên Sổ/Giấy chứng nhận sở hữu chứng khoán:- Họ tên, chức vụ Mẫu chữ ký Mẫu sổ: Gửi đính kèm-* Trường hợp ủy quyền quản lý sổ cổ đông trước khi đăng ký, TCPH bổ sung thêm Hợp đồng quản lý số cổđông và Biên bản thanh lý hợp đồng, đồng thời đăng ký thêm chữ ký của người có thẩm quyền của CTCKquản lý số ký xác nhận trên Sổ/Giấy CNSHCP (nếu có) Đề xuất của Công ty về mã cổ phiếu: (theo Giấy đề nghị cấp mã đ ính kèm)12. Sàn giao dịch:13.(tích dấu X vào nơi giao dịch) SGDCK Hà Nội SGDCK TPHCM Chưa niêm yết/đăng ký giao dịch UPCoMIII. Thông tin về ng ười sở hữu chứng khoánThông tin người sở hữu chứng khoán: Theo Sổ đăng ký người sở hữu chứng khoán (bảngốc và file dữ liệu theo mẫu của VSD) đính kèm.IV. Những người chịu trách nhiệm chính đối với nội dung đăng ký 1. Tổ chức phát hành: Chức vụ: Ông/Bà: Chức vụ: Ông/Bà: Chúng tôi cam kết các thông tin nêu trong Giấy đề nghị đăng ký chứng khoán và cáctài liệu kèm theo bộ hồ sơ đăng ký chứng khoán là trung thực, chính xác, đầy đủ, hợp lệphù hợp với thực tế mà trong phạm vi trách nhiệm của chúng tôi đư ợc biết, hoặc đã đ iềutra, thu thập một cách ...