ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 2)

1. Xử trí toan hô hấp - Xác định tương quan giữa PaCO2 và pH để biết toan hô hấp cấp hay mãn - Điều trị toan hô hấp cấp chủ yếu là cải thiện thông khí và giải quyết bệnh nguyên nhân - Nói chung không nên dùng bicarbonate vì có thể làm nặng thêm tình trạng tăng thán khí.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 2) ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 2) 2. RỐI LOẠN TOAN KIỀM * Xử Trí Rối Loạn Toan-Kiềm: 1. Xử trí toan hô hấp - Xác định tương quan giữa PaCO2 và pH để biết toan hô hấp cấp hay mãn - Điều trị toan hô hấp cấp chủ yếu là cải thiện thông khí và giải quyết bệnh nguyên nhân - Nói chung không nên dùng bicarbonate vì có thể làm nặng thêm tình trạng tăng thán khí. - Bệnh nhân thở máy có nhiễm toan nặng (pH < 7,15) có thể dùng NaHCO3 (44-100mEq) để giảm bớt nhu cầu phải dùng thông khí phút lớn làm tăng áp suất đường thở và nguy cơ chấn thương khí áp. 2.Xử trí toan chuyển hóa: Điều trị nên giải quyết hướng tới nguyên nhân 2a.Toan chuyển hóa có khoảng trống anion cao . Nhiễm cétone: bicarbonate dùng: (1) nhiễm toan cétone kèm theo sốc và hôn mê, (2) nhiễm toan nặng với pH . Suy thận: Có thể dùng bicarbonate để sửa chữa toan chuyển hóa do suy thận . Ngộ độc methanol, paraldehyte, salicylate 2b.Toan chuyển hóa có khoảng trống anion bình thường: Đây là trường hợp toan chuyển hóa do mất bicarbonate Có thể dựa vào khoảng trống anion niệu để chẩn đoán phân biệt đường mất bicarbonate là qua thận hay qua đường tiêu hóa Nguyên nhân mất bicarbonate qua thận: viêm ống thận mô kẽ, bệnh tự miễn, bệnh toan hóa ống thận; Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa: tiêu chảy, dẫn lưu hoặc dò đường mật (hoặc tụy) 3. Xử trí kiềm hô hấp - Trên phương diện điều trị thì nguyên nhân cần xác định của kiềm hô hấp là thiếu oxy mô - Nói chung không cần điều chỉnh kiềm chuyển hóa và điều trị nên hướng tới giải quyết nguyên nhân - Trong trường hợp nặng có thể cho bệnh nhân thở lại qua túi giấy hoặc dùng thuốc an thần 4. Xử trí kiềm chuyển hóa Kiềm chuyển hóa có chlor niệu thấp: – Nguyên nhân: giảm thể tích dịch ngoại bào, mất acid HCl qua đường tiêu hóa, dùng thuốc lợi tiểu. – Điều trị: bù dịch , dùng thuốc kháng thụ thể H2 hoặc Omeprazone, acetazolamide. Nếu có hạ kali máu kèm theo thì bù kali. Kiềm chuyển hóa có chlor niệu bình thường: – Nguyên nhân: thường gặp nhất là hạ kali máu nặng Có thể gặp trong cường aldosterone tiên phát, hội chứng cushing. – Điều trị do giảm kali máu thì bù kali, còn nếu do cường aldosterone thì dùng spironolactone. * RLKT1.Toan chuyển hóa: 1. TOAN CHUYỂN HÓA * do tích tụ acid không hòa tan hoặc dự trữ kiềm giảm. * nguyên nhân: 1) Toan huyết với tăng khoảng trống anion (Anion gap): @ anion gap bình thường: Na+ - (Cl- + HCO3- ) = 12 +/- 4 mEq/l 1. suy thận cấp 2. keto acidosis: tiểu đường, suy dinh dưỡng 3. lactic acidosis: 1- choáng nhiễm trùng 2- choáng tim 3- choáng do giảm thể tích 4- ngưng tim 5- tiểu đường 6- ngộ độc thuốc (Salicylate, Methanol, Ethylene glycol, Paraldehyde, Ethanol). 2) Toan huyết với anion gap bình thường: do mất HCO3- thường kèm theo giảm K+ máu. 1. Tiêu chảy 2. Điều trị bằng Diamox 3. Toan huyết ống thận. 3) Toan huyết do ống thận: @ type I: rối loạn acid hóa ống thận xa -> cho bicarbonate 1,5 mEq/kg/ngày @ type II: do tái hấp thu HCO3- không đầy đủ, chỉ điều trị khi HCO3- < 16 - 18 mEq/l, bồi hoàn 3 - 10 mEq/l/ ngày để thay thế lượng bicarbonate đã mất qua đường tiểu, nếu nồng độ HCO3- còn cao hơn > 18 mEq/l không cần cho bicarbonate do thận còn khả năng làm acid hóa nước tiểu, thêm kalium do K+ trong máu giảm trầm trọng. Hạn chế muối và phối hợp thêm Hydrochlorothiaxide. @ Toan huyết lactic type A: oxy đến mô không đầy đủ: 1. shock nhiễm trùng 2. shock tim 3. shock giảm thể tích. @ Toan huyết lactic type B: giảm oxy đến mô và không có biểu hiện LS rõ ràng: 1. đái tháo đường 2. động kinh cơn lớn 3. ngộ độc thuốc ( salicylate, ethanol, methanol, ethylene glycol). 4) Toan huyết biến dưỡng mạn tính do suy thận mạn khi: 1. Clearance < 20 ml/p 2. HCO3- < 15 mEq/l -> phải cho Sodium bicarbonate 1,8 - 4,8 g/ngày để ngừa mềm xương. ------------------------- * Chẩn đoán * Khi pH giảm (giảm co bóp cơ tim, giảm HA, giảm đáp ứng với thuốc vận mạch - bù từ phổi, thở nhanh sâu để tăng thải CO2). * Lâm sàng: 1. thở nhanh sâu 2. tim nhanh 3. HA tụt 4. rối loạn ý thức. * CLS: 1. HCO3- ↓, pH ↓, PaCO2 ↓ 2. PCO2 bù trừ = (1,5 x HCO3-) + 8 +/- 2 . ---------------------------- * Điều trị - điều trị nguyên nhân - cung cấp bicarbonate - HCO3- thiếu = (HCO3- mong muốn - HCO3- đo được) x 0.4 x P/kg cơ thể - Sodiu ...