PHÂN TÍCH VÀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG ĐỀ TÀI : PHÂN TÍCH VÀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN Ở BỆNH VIỆN

KHẢO SÁT Hồ sơ bệnh án chiếm một khối lƣợng lớn và có tầm quan trọng trong số tài liệu lƣu trữ của các bệnh viện. Hồ sơ bệnh án là toàn bộ các văn bản, giấy tờ liên quan đến một bệnh nhân đƣợc sản sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện. Hồ sơ bệnh án đƣợc xem nhƣ một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh viện, theo dõi sự tiến triển của con bệnh trong việc thực hiện các biện pháp điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
PHÂN TÍCH VÀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG ĐỀ TÀI : PHÂN TÍCH VÀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN Ở BỆNH VIỆN PHÂN TÍCH VÀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG ĐỀ TÀI PHÂN TÍCH VÀ THIẾT KẾ HỆ THỐNG QUẢN LÝ HỒ SƠ BỆNH ÁN Ở BỆNH VIỆN PHẦN I. KHẢO SÁT Hồ sơ bệnh án chiếm một khối lƣợng lớn và có tầm quan trọng trong số tài liệu lƣu trữ của các bệnh viện. Hồ sơ bệnh án là toàn bộ các văn bản, giấy tờ liên quan đến một bệnh nhân đƣợc sản sinh trong quá trình điều trị tại bệnh viện. Hồ sơ bệnh án đƣợc xem nhƣ một công cụ hữu hiệu để quản lý bệnh nhân trong bệnh viện, theo dõi sự tiến triển của con bệnh trong việc thực hiện các biện p háp điều trị, từ đó rút ra những kinh nghiệm thực tế để các bác sĩ đƣa ra các y lệnh chính xác. Các thầy thuốc sử dụng hồ sơ bệnh án để làm tƣ liệu nghiên cứu về y học và dƣợc học; tổng kết những vấn đề chuyên môn nghiệp vụ điều trị, biên soạn những công trình nghiên cứu khoa học, làm luận án tốt nghiệp cử nhân, thạc sĩ, tiến sĩ, viết giáo trình và sách chuyên khảo về y học. Các cơ quan bảo vệ pháp luật sử dụng hồ sơ bệnh án để làm bằng chứng giải quyết các vụ án về tử vong bệnh nhân hoặc các di chứng chữa bệnh trong khi điều trị... Hồ sơ bệnh án bao gồm nhiều loại tài liệu nhƣ: - Giấy tờ hành chính nhƣ giấy giới thiệu của cơ quan, địa phƣơng, phiếu bảo hiểm y tế, giấy chuyển viện, ra viện... - Các kết quả xét nghiệm về huyết học hoặc những chẩn đoán, giải phẫu, chụp phim.... - Các phiếu theo dõi về nhiệt độ tim mạch, huyết áp. - Phiếu điều trị, chăm sóc bệnh nhân - Biên bản hội chẩn, sơ kết các đt điều trị - Giấy cam đoan ca bệnh nhân hoặc gia đình - Giấy kiểm điểm tử vong Mỗi hồ sơ bệnh án do nhiều chức danh trong bệnh viện tạo lập nên. Bác sĩ điều trị chiếm vai trò quan trọng nhất trong việc tạo lập văn bản, giấy tờ của bệnh án. Y tá hành chính của khoa có vai trò thu thập đầy đủ tài liệu liên quan đến hồ sơ, sắp xếp văn bản giấy tờ trong hồ sơ một cách khoa học phản ánh quá trình điều trị bệnh nhân, biên mục hoàn thiện hồ sơ để khi bệnh nhân ra viện thì giao nộp vào lƣu trữ của bệnh viện. Bác sĩ trưởng khoa thực hiện nhiệm vụ kiểm tra sự chính xác của các tài liệu, văn bản và sự sắp xếp, biên mục, mô tả hồ sơ chính xác. 2- Việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lưu trữ Hồ sơ bệnh án đƣợc lập ở các khoa điều trị. Sau khi kết thúc điều trị thì tất cả các hồ sơ bệnh án đƣợc nộp vào lưu trữ bệnh viện. Theo quyết định thống nhất của Bộ Y tế việc lƣu trữ hồ sơ bệnh án của các bệnh viện giao trách nhiệm cho phòng Kế hoạch tổng hợp. ở các bệnh viện đa khoa loại I, loại II hoặc bệnh viện chuyên khoa việc thu thập hồ sơ bệnh án vào lƣu trữ khá tốt. Những bệnh viện lớn ở Trung ƣơng mỗi tháng có từ 2000 đến 3000 hồ sơ bệnh án đƣợc thu thập vào lƣu trữ. Hàng tuần, cán bộ y tá hành chính của các khoa điều trị hoàn chỉnh hồ sơ giao nộp vào lƣu trữ. Bộ Y tế quy định: Ngƣời bệnh sau khi ra viện 24 giờ thì khoa phải hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án nộp vào lƣu trữ. Nói chung, các bệnh viện chƣa thực hiện đúng quy định này, vì số lƣợng hồ sơ quá tải cho nên thu thập hồ sơ vào lƣu trữ bệnh viện bị chậm trễ. Việc bàn giao hồ sơ bệnh án từ y tá hành chính của các khoa vào lƣu trữ bệnh viện tiến hành chặt chẽ, thƣờng xuyên, ít xảy ra tình trạng mất mát hồ sơ. Sổ sách bàn giao hồ sơ rất cẩn thận. Một kinh nghiệm rất tốt là các bệnh viện đã xây dựng chu trình luân chuyển hồ sơ bệnh án từ khi bệnh nhân vào viện đến khi ra viện . Từ đó quy định trách nhiệm cho các chức danh trong việc lập hồ sơ và quản lý hồ sơ từ đầu đến cuối. Thiết nghĩ các lĩnh vực hoạt động khác ở các cơ quan nhà nƣớc hiện nay đều xây dựng đƣợc quy trình luân chuyển hồ sơ nhƣ vậy thì việc lập hồ sơ sẽ thực hiện tốt, không để tình trạng nộp lƣu tài liệu dạng bó, gói vào lƣu trữ khi t hu hồ sơ ở không ít cơ quan nhƣ hiện nay. 3- Việc phân loại và thống kê hồ sơ bệnh án Bộ Y tế quy định: Các hồ sơ bệnh án được đánh số thứ tự theo chuyên khoa, hoặc theo danh mục quốc tế nhằm bảo quản lưu trữ và cung cấp tài liệu nhanh chóng thuận tiện. Theo quy định này thì hồ sơ bệnh án đƣợc phân loại trong lƣu trữ bệnh viện có thể theo một trong hai cách: Theo chuyên khoa hoặc theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật (viết tắt tiếng Anh là ICD). Thực tế ở lƣu trữ các bệnh viện hồ sơ bệnh án phân loại trực tiếp theo bảng phân loại quốc tế bệnh tật ở nƣớc ta là không thực hiện đƣợc. Bởi vì cách phân loại nhƣ vậy tạo nên rất nhiều sổ thống kê hồ sơ bệnh án (321 loại bệnh) và phải trừ các khoảng trống trên giá cho nên hồ sơ phải di chuyển mất công sức, khó tìm kiếm khi cần thiết. Việc phân loại sắp xếp hồ sơ bệnh án cần phải đảm bảo yêu cầu tra tìm nhanh chóng, tiết kiệm giá tủ kho tàng và hạn chế tối đa sự thay đổi trật tự sắp xếp hồ sơ bệnh án trong kho lƣu trữ. Để thực hiện đƣợc các yêu cầu trên việc sắp xếp hồ sơ bệnh án trong lƣu trữ bệnh viện nên áp dụng 2 cách: Thứ nhất, đối với những bệnh viện lớn, nhiều bệnh nhân (các bệnh viện hạng I) thì hồ sơ bệnh án nên sắp xếp theo nguyên tắc cơ cấu tổ chức - thời gian. Theo phƣơng án này các hồ sơ bệnh án sắp xếp theo khoa điều trị. Trong phạm vi một khoa hồ sơ bệnh án sắp xếp theo thứ tự thời gian nhập hồ sơ vào lƣu trữ. Sắp xếp hồ sơ bệnh án theo cách này dễ tìm, trong kho không phải chứa nhiều khoảng trống, tiết kiệm đƣợc giá và diện tích kho tàng. Thứ hai, đối với các bệnh viện hạng III, số lƣợng bệnh nhân ít thì hồ sơ bệnh án sắp xếp trong kho lưu trữ theo nguyên tắc thứ tự thời gian. Theo phƣơng án này hồ sơ bệnh án nào giao nộp vào trƣớc thì sắp xếp trƣớc, hồ sơ bệnh án nào giao nộp sau thì sắp xếp sau, không phụ thuộc vào tổ chức khoa điều trị. Ƣu điểm cơ bản của cách này là tiết kiệm kho tàng, giá tủ, tiết kiệm sổ sách thống kê hồ sơ bệnh án. Nhƣng đối với những bệnh viện có nhiều hồ sơ thì cách sắp xếp này không thuận lợi cho việc đánh số lƣu trữ. Bởi vì số lƣu trữ sẽ tăng tiến nhanh chóng tạo thành số lớn, đánh số hay nhầm. Để cố định thứ tự sắp xếp hồ sơ bệnh án trong ...