QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Chiều ngày 30/6 BN than đau bụng ở vùng thượng vị sau đó lan xuống rốn, đau âm ỉ, liên tục, không sốt. Đau tăng lên khi BN đi lại nhiều và giảm đau khi BN nằm co người nên không dùng thuốc điều trị. Vào lúc 4h ngày 1/7, BN than đau bụng, không đi tiêu được nên người nhà đưa BN vào BV Nhi Đồng 1 để khám và được chẩn đoán là rối loạn tiêu hóa,và được điều trị bằng thuốc Probio
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
QUY TRÌNH KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN VIÊM RUỘT THỪA CẤPĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG I H C QU C T H NG BÀNG KHOA I U DƯ NG TH C HÀNH QUY TRÌNH K HO CH CHĂM SÓC GVHD: PH M BÁ TH M NGHIÊM SVTH:NGUY N TH M NG LINH NGUY N TH KIM NGÂN TR N THÚY LOAN BN: QU C T KHOA: NGO I T NG H P BV: NHI NG 1 THÀNH PH H CHÍ MINH NĂM 2011DD08 – DK2 Page 1ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG QUY TRÌNH K HO CH CHĂM SÓC B NH NHÂN VIÊM RU T TH A C PPH N I: THU TH P D KI N 1. Hành chính: - H và tên b nh nhân: Qu c t - Sinh năm: 2002 Gi i tính: Nam - Ngh nghi p: H c Sinh - Tôn giáo: Không - a ch : 2518Ph m Th Hi n - Phư ng 7 - Qu n 8 - TP HCM - S i n tho i: Không - Ngày vào vi n: + 12h ngày 01/07/2011 vào khoa c p c u + 13h50’ ngày 01/07/2011 vào khoa ngo i t ng h p 2. Lý do vào vi n: au b ng h ch u ph i kèm s t. 3. B n h s : Chi u ngày 30/6 BN than au b ng vùng thư ng v sau ó lan xu ng r n, au âm , liên t c, không s t. au tăng lên khi BN i l i nhi u và gi m au khi BN n m co ngư i nên không dùng thu c i u tr . Vào lúc 4h ngày 1/7, BN than au b ng, không i tiêu ư c nên ngư i nhà ưa BN vào BV Nhi ng 1 khám và ư c ch n oán là r i lo n tiêu hóa,và ư c i u tr b ng thu c Probio. n trưa ngày 1/7 BN l i than au b ng vùng h ch u (P) sau lan lên r n,kèm s t nh (380C ). 12h trưa cùng ngày nh p vi n BV Nhi ng 1 BN không có ti n s d ng thu c 4. T i n s : - B n thân: Con th :1 Para:2002 Sanh: thư ng Cân n ng:2,8kg ã tiêm y l ch tiêm ch ng m r ng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nh t B n Không m c các b nh lý khác - Gia ình: chưa có phát hi n gì b t thư ng.DD08 – DK2 Page 2ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG 5. Ch n oán: Ban u:Viêm phúc m c ru t th a Hi n t i: H u ph u viêm phúc m c ru t th a 6. Hư ng i u tr : Ngo i khoa (là chính) k t h p n i khoa. Ngo i khoa: Tư ng trình ph u thu t: - Gi ph u thu t: 20h ngày 1/7/2011 - Gi k t thúc:21h 10’ ngày 1/7/2011 - Phương pháp vô c m: mê n i khí qu n - Phương pháp ph u thu t: c t ru t th a,r a b ng,d n lưu - Tư ng trình ph u thu t: - Tóm t t gi i ph u: o N m ng a o Mê n i khí qu n o R ch da ư ng ngang h ch u (P) dài 5cm o Thành b ng m dày,m phúc m c th ng m c hôi trào ra,l y m c y kháng sinh o Ru t th a viêm ho i t sát g c,manh tràng viêm,thành phù n dày,manh tràng nơi g c ru t th a viêm trư c thanh m c - k p, c t ru t th a. o R a s ch b ng o L y b t gi m c trên ru t + phúc m c thành b ng o D n lưu túi cùng Douglas óng b ng 3 l p,khâu da b ng nilon 4.0 o gc o N i khoa: o Nâng cao t ng tr ng o Kháng sinh o Gi m au, h s t 7. Tình tr ng hi n t i: Vào lúc 21h ngày 2/7/2011, ngày h u ph u th 1 - T ng tr ng: BMI =38/1.32 = 22.49 - Tri giác: t nh, ti p xúc t t - V sinh cá nhân t t do ngư i nhà th c hi n.DD08 – DK2 Page 3ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG - Da niêm: + H ng + Không có d u hi u xu t huy t dư i da, chi m. + àn h i t t - D u sinh hi u: + Nhi t : 38,70C + HA: 90/60mmHg + M ch: 120l/p + NT: 30l/p - Ti t n i u : + V sinh cá nhân: do ngư i nhà chăm sóc + B nh nhân ti u t ch ,ti u bu t, nư c ti u trong có màu vàng s m - Tiêu hóa: + B ng m m + B nh nhân chưa ăn u ng , dinh dư ng ch y u qua d ch truy n + ã có trung ti n, chưa i ti n ư c (do chưa ăn ư c) + V t m dài kho ng 5cm, n m h ch u (P) + Có 1 ng d n lưu túi cùng Douglas, ra d ch kho ng 30ml ra d ch có l n ít máu + Băng v t m th m ít d ch, da chân ng d n lưu - Tu n hoàn: + Nh p tim u + Tĩnh m ch c không n i + M ch rõ - Hô h p: + L ng ng c cân i. + B nh nhân th bình thư ng + Th êm, ph âm rõ - Cơ xương kh p:DD08 – DK2 Page 4ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG + Các kh p c ng ư c nhưng h n ch do au v t m + B nh nhân chưa ng i d y, chưa i l i ư c - Th n kinh: chưa có phát hi n b t thư ng. - Tâm lý: + Ng ít do au, gi c ng không sâu, kho ng 4gi /ngày. + Lo l ng do au và thi u ki n th c v b nh 8. Y l nh v chăm sóc và i u tr : Y l nh v i u t r : - Các xét nghi m: công th c máu, siêu âm b ng … - Các th thu t: ng d n lưu, truy n d ch qua tĩnh m ch. - Thu c: ngày 2/7/2011 + Dextrose 5% in lactate ringer 500ml TTM XXV g/p x 4 chai + ...