Tài liệu Hematology

Bnhân 58 tuổi, caucasian, đến clinic chuyên về máu, do BS điều trị, một internist cardiologist, hỏi ý kiến tại sao bnhân lại thiếu phiến huyết nhỏ . Đếm phiến huyết nhỏ (platelet count) đầu tháng 6, 2007 cho thấy: TB máu trắng 5600/mm3 (bình thuờng), Hemoglobin 14,6 g/dL (bình thường) (nếu viết theo lối Hkỳ: 14.6 g/dL). Đếm phiến huyết: 89 nghìn /mm3 (normal 150 nghìn-350 nghìn/mm3). tháng 6/2006: phiến huyết 80 nghìn, tháng 4/2005: 90 nghìn, tháng 7/2004: 110 nghìn. Hồ sơ cho thấy các đếm máu toàn diện (CBC- complete blood count) trong những năm 1990-2003:...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Tài liệu Hematology Hematology Bnhân 58 tuổi, caucasian, đến clinic chuyên về máu, do BS điều trị,một internist cardiologist, hỏi ý kiến tại sao bnhân lại thiếu phiến huyết nhỏ . Đếm phiến huyết nhỏ (platelet count) đầu tháng 6, 2007 cho thấy: TBmáu trắng 5600/mm3 (bình thuờng), Hemoglobin 14,6 g/dL (bình thường)(nếu viết theo lối Hkỳ: 14.6 g/dL). Đếm phiến huyết: 89 nghìn /mm3(normal 150 nghìn-350 nghìn/mm3). tháng 6/2006: phiến huyết 80 nghìn,tháng 4/2005: 90 nghìn, tháng 7/2004: 110 nghìn. Hồ sơ cho thấy các đếmmáu toàn diện (CBC- complete blood count) trong những năm 1990-2003:phiến huyết nhỏ hoàn hoàn bình thuờng. Bnhân chỉ uống Atenolol cho tăng áp mạch trong 12 năm qua, khôngcó bệnh sử đái đường. Không có bệnh gì quan trọng, và bệnh nhân chưatừng có mổ xẻ gì. Không có bệnh sử dị ứng. Bnhân làm việc ở một bàn giấy, làm phó giám đốc trong một công tytài chánh, chỉ chuyên lo về tiền bạc, không từng sử dụng những hoá chất g ìcả. Bnhân không hút thuốc, nhưng 16 năm trước đây, bnhân đã uống rượutrong có lẽ hơn 10 năm trước đó, rượu gì cũng uống, kể cả những rượurất cao nồng độ alcohol (whiskey etc). Lúc đó bnhân cũng dùng các loại thuốc phiện và ma-ri-hu-a-na (hút,hít và uống, tuy nhiên chưa từng chích thuốc phiện) ... Bnhân đã từng kết hôn hai lần. Bnhân hết bốn năm đại học về tàichánh. Bnhân đã từng tham chiến tại VN trong 1 năm, ngành bộ binh, khôngcó bệnh sử đụng đến hoá chất màu da cam. Khám cơ thể: nặng 110 kg, cao 176 cm, áp huyết 120/80mmHg. Đầuvà cổ không có gì lạ, họng (Waldeyers ring area): không thấy sưng, khôngcó hạch cổ. Nách, háng không có hạch. Phổi, tim bình thường, bụng: mập,cho nên không đoan chắc được lá lách hay gan có sưng lớn không, không.Khám hậu môn: không có gì lạ, chỉ có trĩ . Bạn nghĩ là lý do gì khiến cho bnhân bị giảm phiến huyết nhỏ(platelet)? và các thử nghiệm kế tiếp để truy tầm bịnh (work up)? Bs Nguyễn Tài Mai NTM-YKhoa/Med: Case. Hematology(1 th 7, 2007)), trả lời – Bs Nguyễn Tài Mai Không ai góp ý, xin trả lời vậy : Trường hợp này thường thấy mỗi ngày trong practice hay trên trạibệnh ... Điểm đáng để ý là thiếu phiến huyết nhỏ trong trường hợp này chỉ ởmức không gây một triệu chứng gì (bệnh nhân này: đếm platelet ở khoảng80-90 nghìn /mm3). Nói một cách chung chung, cho dễ nhớ (và một cách thực tế trên trạibệnh), những con số sau đây nên lưu ý: phiến huyết nhỏ trung bình ở namhay nữ (bình thường – normal range): 150 nghìn- 350 nghìn /mm3. Dưới 15nghìn/mm3: bnhân có thể chảy máu đột nhiên (spontaneous bleeding) (nghĩalà không cần có trauma), dưới 50 nghìn/mm3: bnhân có thể chảy máu nếu cótrauma (traumatic bleeding). Còn nếu cho bnhân đi mổ, thì platelet nên ởkhoảng trên 80-90 nghìn. Vậy thì case này platelet ở khoảng 80-90 nghìn, tức là không bìnhthường, nhưng cũng không đủ gây một triệu chứng nào cả (bnhân vẫn đôngmáu như thường). Vậy thì nên lờ đi, hay đào nó ra coi có sai hỏng gìkhông. Chính vì thế, trong case này, BS điều trị (một cardiologist) đã đếmplatelet trong mấy năm qua, và (có lẽ thấy không quan trọng) cho nên mớilờ đi, và năm nay khi lại thấy hơi thiếu platelet, mới quyết định gửi sanghematologist. Hematologist cũng nghĩ như thế: hàng ngày đều thấy những casesborderline thrombocytopenia (hơi thiếu platlelet) như trường hợp này, vậythì case nào nên đi lùng cho ra chuyện, mà case nào cứ nhắm mắt: ĐÂYLÀ CÂU HỎI CHÍNH CUẢ VẤN ĐỀ. Nếu muốn lùng cho ra chuyện, thìphải giải thích thrombocytopenia vì cơ chế gì. Nói một cách cho dễ nhớ ,thiếu phiến huyết nhỏ chỉ có vài lý do chính: (1) Laboratory đọc sai, chính vì thế hematologist phải xuống lab nhìnkính hiển vi: vì platelet dính chùm với nhau, thì máy tự động sẽ đếm sai (tứclà platelet clumping) platelet count đáng lẽ ra bình thường, nhưng máy đọcra là thấp. (2) Cơ thể không tạo ra đủ platlelet thì platelet dĩ nhiên phải thấp: (2a) đẻ ra đã thấp (chẳng hạn May-Hegglin, Bernard Soulier, WiscottAldrich syndromes etc): những cái này hiếm, cả đời không thấy 1 case, nóira để loè thiên hạ cho vui thôi (2b) không phải đẻ ra đã bị, mà sau này mới bị (acquired): nhiễmtrùng, ung thư xâm nhập tủy xương, dị sinh tủy, thiếu B12, Folate, PNH(paroxysmal nocturnal Hemoglobinuria). Những cơ chế này thường thấy (trừPNH), nhưng liếc qua đếm máu đã phải thấy ngay: chẳng hạn thiếu B12Folate thì MCV (mean corpuscular volume) phải tăng. Nếu MCV tăng, thiếu máu, B12 level thấp, chích B12 không hề hấn gì(vẫn thiếu máu): thì đó thường là myelodysplasia. Còn nhiễm trùng làmgiảm platlelet thì bệnh nhân đang ngất ngư con tàu đi rồi, chứ làm sao lạingồi đó nói chuyện với y sĩ vui vẻ (chẳng hạn thrombocytopenia thườngthấy trong DIC - disseminated intravascular coagulation - thấy trongIntensive care units). (3) vì phá hủy platelet nhanh quá: (a) phá hủy bằng immune process:tức là ITP - Immune thrombocytic Purpura (b) hoặc non-immune, chẳng hạnTTP: thrombotic thrombocytopenic purpura. Nhưng những bnhân nàyplatelet xuống rất nhanh, và rất thấp: đếm platelet vài nghìn là cùng. Đâycũng là một điểm khó nghĩ: vì có những bnhân bị CHRONIC ITP th ìplatlelet sẽ ở khỏang 50, 60 nghìn trong vài năm, vài chục năm, và dĩ nhiênchả cần chữa trị gì. Định bệnh này khá khó, vì nó là một ruled outdiagnosis; có nghiã là bảo nó không phải là bệnh (a), (b), (c), thì 98% nóphải là bệnh (d)...Tức là không thể ruled in nó được (trong y khoa cónhững diagnosis thuộc loại ruled in : chẳng hạn đếm tế bào máu trắng 400nghìn/mm3: thì bắt buộc phải là leukemia, thường không chạy đi đâu được... (4) Platelet thấp vì bị đọng lại (pooling) ở chỗ nào đó (spleen: thấytrong trường hợp splenomegaly). (5) thuốc làm cho platelet giảm (heparin chẳng hạn). Case này, b.nhânuống ...