UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT

1-Đại cương: Ung thư gan nguyên phát được phân làm hai loại chính: o Ung thư biểu mô (chiếm hầu hết) o Ung thư không phải biểu mô (ung thư tế bào lát tầng, lymphoma, sarcoma) Ung thư biểu mô gan bao gồm: o Ung thư tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): (90%) o Ung thư đường mật (trong gan) (CCA:cholangiocarcinoma) Phân loại về mặt tế bào học của ung thư biểu mô gan: o HCC o Fibrolamella HCC o Cholangiocarcinoma o Hỗn hợp (giữa HCC và cholangiocarcinoma) o Không biệt hoá o Hepatoblastoma (rất hiếm gặp ở người lớn)...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT1-Đại cương:Ung thư gan nguyên phát được phân làm hai loại chính: o Ung thư biểu mô (chiếm hầu hết) o Ung thư không phải biểu mô (ung thư tế bào lát tầng, lymphoma, sarcoma)Ung thư biểu mô gan bao gồm: o Ung thư tế bào gan (HCC: hepatocellular carcinoma): (90%) o Ung thư đường mật (trong gan) (CCA:cholangiocarcinoma)Phân loại về mặt tế bào học của ung thư biểu mô gan: o HCC o Fibrolamella HCC o Cholangiocarcinoma o Hỗn hợp (giữa HCC và cholangiocarcinoma) o Không biệt hoá o Hepatoblastoma (rất hiếm gặp ở người lớn)Ung thư tế bào gan (HCC): o Phổ biến nhất ở Đông Phi và Đông-nam á. BN thường ở độ tuổi 40-50. o Ở các nước Châu Âu, bệnh hiếm gặp. BN thường ở độ tuổi 70. o Nam thường mắc bệnh hơn nữ. Tỉ lệ nam:nữ = 2-8:1 o 80% BN bị HCC có xơ gan và HCC thường đa ổ. Ở BN không xơ gan, HCC thường một ổ. o Các yếu tố nguyên nhân: Xơ gan Viêm gan do virus, đặc biệt viêm gan B và C. Người bị nhiễm virus viêm gan C (HCV) có nguy cơ bị HCC cao hơn người bị nhiễm virus viêm gan B (HBV). Độc tố aflatoxin của nấm Aspergillus flavus Rượu Các steroid đồng hoá Bệnh gan: chứng nhiễm sắc tố sắt (haemochromatosis), xơ đường mật nguyên phát o Tiên lượng phụ thuộc vào: Giai đoạn phát triển của khối u Mức độ xơ (và suy) gan o Chỉ 5% BN bị HCC có thể điều trị bằng phẫu thuật . 183 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007Ung thư đường mật (CCA) trong gan: o Chiếm khoảng 10% bệnh lý ác tính của gan và 10% bệnh lý ác tính của đường mật. o Độ tuổi thường bị mắc bệnh nhất: 50-60 o Nam thường bị mắc bệnh hơn nữ (tỉ lệ 1,5:1) o Yếu tố nguy cơ (xem bài ung thư đường mật ngoài gan) o Có 3 thể giải phẫu bệnh (thể khối, thường đa trung tâm và có các khối u vệ tinh), thể xơ hoá lan toả quanh ống mật và thể u nhú trong lòng ống mật. o BN thường không có xơ gan kèm theo.Fibrolamella HCC (FHCC) là một biến thể của HCC và có tiên lượng tốt hơn HCC (bảng1) Đặc điểm HCC FHCCTỉ lệ nam:nữ 2-8:1 1:1Độ tuổi trung bình 45 25Khối u Xâm lấn, hoại tử trung tâm Khu trú, xơ hoá trung tâmKhả năng cắt bỏ ≤ 25% 50-75%Xơ gan 90% 5%AFP (+) 80% 5%Viêm gan siêu vi B 65% 5% Bảng 1- So sánh fibrolamella HCC và HCCPhẫu thuật là một phương pháp điều trị triệt căn ung thư gan duy nhất. Để phẫu thuậtgan, cần thiết phải nắm vững giải phẫu phân thuỳ gan (hình 1,2) cũng như hệ thống mạchmáu của gan. Hình 1- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn trước) 184 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-2007 Hình 2- Giải phẫu phân thuỳ gan (nhìn dưới)2-Chẩn đoán:2.1-Chẩn đoán lâm sàng:Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất là đau bụng (90%). Các triệu chứng cơ năng khácbao gồm chướng bụng (40%), sụt cân (35%), suy xụp (30%), chán ăn (25%), nôn ói(8%), vàng da (7%).Các triệu chứng thực thể khi thăm khám một BN bị ung thư gan có thể là: khối u gan(90%), lách to (65%), báng bụng (50%), vàng da (40%), sốt (40%), tiếng thổi trong gan(30%).Các dấu hiệu sau gợi ý chẩn đoán ung thư gan: o Tình trạng tiến triển nặng nhanh chóng của BN xơ gan o Đau âm ỉ, khối u dưới sườn phải o Mệt mỏi, sụt cân, sốt nhẹ o Vàng da xuất hiện trong giai đoạn muộn o Hội chứng bụng cấp trên BN xơ gan, do khối u gan vỡ o Chảy máu đường mật o Xuất huyết tiêu hoá do vỡ dãn tĩnh mạch thực quản2.2-Chẩn đoán cận lâm sàng:2.2.1-Chất đánh dấu ung thư:2.2.1.1-AFP:AFP tăng trong 70-90% các trường hợp HCC.Nồng độ AFP trên 400 ng/mL có giá trị chẩn đoán HCC với độ đặc hiệu 95%.BN xơ gan, có khối u dưới sườn và không viêm gan cấp có nồng độ AFP trên 400ng/mL: 100% các trường hợp là HCC.Nồng độ AFP càng cao, tiên lượng HCC càng kém. 185 NGOẠI KHOA LÂM SÀNG-20072.2.1.2-CA 19-9:Nồng độ CA 19-9 trên 100 UI/L (bình thường dưới 40 UI/L) có độ nhạy 75% và độ đặchiệu 80% trong chẩn đoán ung thư đường mật ở BN bị viêm đường mật xơ hoá nguyênphát.2.2.2-Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT, MRI):Siêu âm: khả năng phát hiện khối u đơn độc trên siêu âm là 75-80%. Tỉ lệ này cao hơnkhi khối u đa ổ. Trong trường hợp CCA thể xơ hoá lan toả quanh ống mật, siêu âm hầunhư không phát hiện được tổn thương. Một trong những dấu hiệu gián tiếp của ung thưđường mật trong gan là dãn đường mật khu trú trong gan.Siêu âm Doppler: có thể đánh giá xâm lấn tĩnh mạch cửa và loại trừ u mạch máu của gan.CT là phương tiện chẩn đoán xác định được chọn lựa cho ung thư gan.Hình ảnh điển hình của HCC (hình 3) trên CT: o Đa ổ o Khối giảm đậm độ khi chưa bơm thuốc cản quang o Tăng quang rõ trong thì động mạch o Có hình ảnh “vỏ bao giả” trong thì động-tĩnh mạch o Khi có sự hoại tử trong khối u: khối u tăng quang không đồng nhất (vùng tăng quang kết hợp với vùng giảm đậm độ và không tăng quang).Hình ảnh điển hình của CCA trên CT: o Khối u tăng quang chậm. Đây là đặc điểm dùng để chẩn đoán phân biệt với HCC. Tuy nhiên, CCA có thể không tăng quang, tăng quang nhẹ ở vùng ngoại vi hay tăng quang ở vùng trung tâm. o Sẹo trung tâm hình sao o Đường mật tăn ...