Viêm Tụy Cấp do Sạn Túi Mật

Tôi đến trước phòng 3518 và gõ cửa. Bệnh nhân nữ nằm trên giường, hai người khác đứng bên cạnh. Thấy tôi vào người đến thăm tự động cáo từ ra về, người đàn ông còn lại là chồng của bệnh nhân. Tôi chào bà H., bắt tay ông chồng, và tự giới thiệu ..... Tôi hỏi ý bà H. để bật đèn sáng hơn. Dưới ánh đèn, bà H. tuy cố tỏ ra bình tĩnh nhưng vẫn lộ vẻ đau đớn, bà co chân, duỗi tay, không nằm yên được. Được biết bà là cô giáo, tôi muốn tỏ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Viêm Tụy Cấp do Sạn Túi Mật Viêm Tụy Cấp do Sạn Túi Mật Tôi đến trước phòng 3518 và gõ cửa. Bệnh nhân nữ nằm trên giường,hai người khác đứng bên cạnh. Thấy tôi vào người đến thăm tự động cáo từra về, người đàn ông còn lại là chồng của bệnh nhân. Tôi chào bà H., bắt tayông chồng, và tự giới thiệu ..... Tôi hỏi ý bà H. để bật đèn sáng hơn. Dưới ánh đèn, bà H. tuy cố tỏ rabình tĩnh nhưng vẫn lộ vẻ đau đớn, bà co chân, duỗi tay, không nằm yênđược. Được biết bà là cô giáo, tôi muốn tỏ ra thân thiện: “Có hai nghề rấtquý: một là giáo viên, hai là y tá nhưng chúng ta lại vẫn thiếu những ngườinày”. Bà và chồng cùng đồng ý. Bà H. 56 tuổi, có hai con, không uống rượu, không hút thuốc, chỉ bịcao huyết áp, được kiểm soát tốt bằng amlodipine 10mg/ngày. Sáng nay ThứSáu bà đến trường như thường lệ, đến trưa thấy đau bụng ở vùng trên rốn,đau mỗi lúc một nhiều nên bà về sớm. Bà cho là bị “dầy hơi” nên uống mộtít “thuốc bao tử” bán tự do. Đến tối bà thử ăn một ít súp nhưng ăn vào lạithấy đau nhiều hơn và bắt đầu nôn mửa. Cơn đau mỗi lúc một tăng, bà ômbụng, quằn quại, được chồng chở đến cấp cứu. Bác sĩ cấp cứu đã xử trí tình trạng đau bụng khẩn cấp: thử máu, thửnước tiểu, chụp X quang, truyền dịch đẳng trương 1000ml trong giờ đầu,cho thuốc giảm đau và chống nôn, đề nghị nhập viện với chẩn đoán việm tụycấp sau khi làm siêu âm bụng. Bệnh nhân cân 120kg, cao 160cm, mạch 112/p, áp huyết 141/82, nhiệtđộ 37°C lưỡi khô, bụng sình, tiếng ruột yên lặng, không thấy u bướu, ấn vàothượng vị làm đau nhiều, lan ra sau lưng, ấn vào điểm túi mật làm cho bà nínthở. Kết quả xét nghiệm : Bạch cầu 11.800/mm3, đa nhân trung tính82.7%, huyết sắc tố 12.8g/dl, hematocrite 40.6%, tiểu cầu 277.000/mm3, K3.2mEql/L Na 137mEql/L Cl 103mEql/L Bicarbonate 24mEql/L BUN 9mg/dl creatinine0.6mg/dl đường huyết 129mg/dl AST 383 IU/L ALT 584 IU/L Bilirubintoàn phần 2.4mg/dl Phosphatase alkaline 221 IU/L Calcium 8,3mg/dlPhosphate 2.2mg/dl Magnesium 2.0mEq/dl Amylase 619 IU/L Lipase 679IU/L Triglycerides 325mg/dl. Siêu âm ổ bụng: túi mật không phù nề, chứa nhiều sạn nhỏ di động,ống mật chủ không dãn nở, đường kính 6mm, tụy tạng có kích thước bìnhthường. Sau khi thăm khám và xem kết quả xét nghiệm, tôi nói: “Bà bị viêmtụy cấp do sạn túi mật. Nhiều người ở tuổi bà có thể có sạn túi mật nhất làphụ nữ. Nhiều người không đau và không có biến chứng. Ở một số ngườisạn làm tắc nghẽn chỗ tiếp hợp giữa ống mật chủ và ống tụy làm ứ đọng cácmen tiêu hóa, làm cho tuyến tụy sưng lên gây ra triệu chứng.” Ông chồnghỏi: “Vậy vợ tôi phải làm gì?” Tôi nói: “Bà cần nhịn, không ăn uống để cho bộ tiêu hóa nghỉ; thôngthường sạn có thể tự đi xuống ruột, tuyến tụy sẽ dần dần bớt s ưng phù, sauđó cần lấy túi mật qua da để ngừa đau trở lại. Trong khi bà nhịn, chúng tôitruyền dịch để bù đủ nước và tiếp tục cho thuốc giảm đau và chống nôn.”Biết rằng bà còn mẹ, sẽ mừng sinh nhật thứ 85 vào chủ nhật tuần sau, tôinói: “Sau khi lấy túi mật đi, bà có thể về nhà, sẽ kịp để mừng sinh nhật củabà cụ!”. Mặt bà tươi tỉnh hơn, tôi nói tiếp: “Tôi sẽ mời bác sĩ giải phẫu đếnthăm bà để sẽ can thiệp vào lúc thuận lợi, cũng sẽ mời một bác sĩ tiêu hóagan mật xem thêm vì chúng tôi làm việc như một nhóm hỗ trợ lẫn nhau”. Bàvà chồng tin tưởng, có vẻ hài lòng. Nhân trường hợp này ta xem lại một số điểm: 1. Bệnh nhân là người được tôn trọng. Quan hệ thầy thuốc bệnh nhânlà quan hệ ngang hàng. Thầy thuốc là người cung cấp dịch vụ, bệnh nhântìm kiếm dịch vụ; họ có quyền lựa chọn và cần biết bác sĩ của mình là ai.Bác sĩ cần cho bệnh nhân biết bệnh tình và diễn biến, trình bày lợi và bất lợicủa các phương pháp điều trị để bệnh nhân có thể lựa chọn. Ở Mỹ bệnh nhânđược xếp nằm theo tình trạng của bệnh, không theo giá tiền. Bộ phận côngtác xã hội sẽ giúp bệnh nhân giải quyết các khó khăn về đời sống nếu có. 2. Chẩn đoán – Cần kết hợp lâm sàng với amylase và lipase để chẩnđoán. Amylase không chuyên biệt, lipase chuyên bịệt và tăng cao lâu hơn.ALT trên 150 IU/l hướng đến chẩn đoán việm tụy cấp do sạn mật. Hainguyên nhân thông thường của viêm tụy cấp là sạn túi mật và rượu. Ở Việtnam phải kể thêm giun chui ống mật. Các nguyên nhân khác như tăngtriglycerides, thuốc, dị dạng...ít gặp hơn. Siêu âm giúp chẩn đoán viêm tụycấp do sạn mật tương đối dễ dàng. Không cần CT trong những ngày đầu, chỉcần khi nghi ngờ có hoại tử. Chụp đường mật-ống tụy bằng cộng hưởng từMRCP (Magnetic Resonance CholangioPancreaticography) đã thay thếERCP (Endoscopic Retrograde CholangioPancreaticography) để tìm sạn ốngmật chủ (OMC). Sạn kẹt trong cơ vòng Oddi là yếu tố là m cho viêm tụy trởnên trầm trọng và hoại tử do đó cần tìm sạn trong OMC. Bệnh nhân này đãđược làm MRCP nhưng không có sạn OMC nên đã được cắt túi mật qua da;nếu có sạn OMC sẽ cần làm ERCP để lấy sạn OMC trước. Trong nhiềutrường hợp sạn có thể tự di chuyển xuống ruột. Đau bụng, bilirubine,AST,ALT, Amylase, Lipase giảm trong 48 giờ báo hiệu diễn tiến tốt. 3. Điều trị nâng đỡ- Bệnh nhân thường mất nhiều nước, do nôn mửanhưng chủ yếu do phù nề vùng tụy. Cần bù đủ nước để duy trì sinh hiệu,tránh trụy mạch và giảm nguy cơ hoại tử tuyến tụy nhưng cũng không truyềnnhiều dịch quá để làm tăng phù nề. Cần dùng dung dịch sinh lý đẳng trương,truyền với tốc độ 250ml/giờ trong 48 giờ đầu, cần điều chỉnh tốc độ tùy theosinh hiệu và lượng nước xuất-nhập. Cần bù potassium và theo dõi các chấtđiện giải. Trong trường hợp có biến chứng kéo dài, cần nuôi ăn bằng đườngtĩnh mạch tuy nhiên các nghiên cứu cho thấy rằng nuôi ăn bằng đặt ốngtrong ruột non (jejunal feeding) an toàn, giảm biến chứng và rẻ hơn nuôi ăntĩnh mạch. 4. Điều trị giảm đau- Giảm đau bằng morphine hay bằng demerol làmột vấn đề bàn cãi. Trên lý thuyết morphine tăng co thắt cơ vòng Oddi cóthể bất lợi trong sạn đường mậ ...