Case records of the Massachusetts General Hosp

Case records of the Massachusetts General Hosp Case 33-2007: A 49year old HIV-positive Man with Anemia, NEJM 357(17):1745, Oct 25, 2007 Các tác giả mô tả một truờng hợp HIV positive, 49 tuổi, đàn ông, đến hematology clinic vì thiếu máu đỏ. Bnhân đã có bệnh HIV trong 20 năm qua, nhưng ngưng retroviral therapy gần đây vì chán uống thuốc tiếp tục (pill fatigue). Bnhân cảm thấy chóng mặt khi đứng dậy.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Case records of the Massachusetts General Hosp Case records of the Massachusetts General Hosp Case records of the Massachusetts General Hosp Case 33-2007: A 49-year old HIV-positive Man with Anemia, NEJM 357(17):1745, Oct 25, 2007 Các tác giả mô tả một truờng hợp HIV positive, 49 tuổi, đàn ông, đếnhematology clinic vì thiếu máu đỏ. Bnhân đã có bệnh HIV trong 20 nămqua, nhưng ngưng retroviral therapy gần đây vì chán uống thuốc tiếp tục(pill fatigue). Bnhân cảm thấy chóng mặt khi đứng dậy. List of meds: atenolol, fluoxetine, risperidone, valproic acid, argininevasopressin, oxycodone, tolterodine, dextroamphetamine, atorvastatin,metformin, gefibrozil, inhalers (fluticasone, salmeterol, albuterol),multivitamins, sắt Bảng kết quả laboratory chỉ thấy đáng kể : TB Máu trắng 2600/mm3,Hct 16.9% (3 tuần truớc 30.5%), (Hgb 6 gram/dL) MCV : 78 um3; Platelet :269000/mm3 normal, Ferritin N, CD4 cells 5 tuần truớc : 610 cells/mm3,HIV viral load: 91200 copies/mm3, Serum Erythropoietin 1089 (normal 4-19 mU/mm3), Retics 0.2% (uncorrected), LDH 224 (110-210 u/liter),Parvovirus DNA neg EB virus 2200 copies /mm3. CMV neg, IgG 2270mg/dl, IgM 213 mg/dl, serum Creatinine, Calcium, liver function tests:normal, Coombs direct positive. Khám cơ thể : không có hạch, gan, lá lách không lớn.Tim phổi :khôngcó gì lạ (unremarkable) Bạn nghĩ tại sao bnhân thiếu máu đỏ, và tính làm thủ thuật gì kế tiếpđể định bệnh ? Đọc đến đây, ta thấy chỉ có một cách giải thích đuợc thiếu máu nhanhchóng như thế (trong vòng có 3 tuần Hct xuống từ 30 % xuống 16.9%) :chảy máu cấp tính, và phải hỏi ngay là khám hậu môn ra sao, có thấy máukhông. Ta không thấy các tác giả cung cấp dữ kiện này. Nếu không có chảymáu bằng đuờng tiêu hóa, thì có lẽ có thể tán máu (hemolysis). Nhưng giảthuyết tán máu cũng sai (mặc dù Coombs positive) vì nếu tán máu thì LDHđã tăng rất cao, và bilirubin phải tăng (truờng hợp này LDH và bilirubin đềubình thuờng), và rồi nhìn kính hiển vi đã thấy spherocytes (truờng hợp nàykhông thấy) Điểm đáng để ý : đây là một microcytic anemia, thì có thể đã mất máukinh niên hơn (hơn 3 tuần), tuy nhiên Ferritin không giảm, và độ bão hoà sắtkhông tăng, vì thế không hợp với thiếu sắt tạo ra thiếu máu kinh niên. Điểm rất đáng để ý là bnhân bị thiếu máu nặng như thế màreticulocytes không tăng, mà còn rất thấp: chứng tỏ tủy đã rất suy, không đốiđầu được với việc bnhân đang thiếu máu rất nặng (khi thiếu máu nặng nhưthế thì reticulocytes phải tăng rất nhanh và rất cao : khi chiến truờng đã chếtnhiều chiến sĩ (mất máu đỏ đã truởng thành), thì chiến sĩ trẻ hơn(reticulocytes) phải mau ra trận. Truờng hợp này: không có reticulocytes ra,tức là tủy đang suy rất nặng. Vậy thì câu hỏi chỉ còn có : tại sao tủy suy ? Cũng nên để ý : khi nhìn một truờng hợp anemia, nên hỏi ngay làthiếu máu có giới hạn vào chỉ thiếu máu đỏ (anemia) hay là thiếu tất cả cácloại máu khác (thiếu cả máu trắng và platlet- nếu thiếu tất cả : tức là aplasticanemia). Truờng hợp này, chỉ thiếu máu đỏ, tb máu trắng chỉ hơi giảm, vàplatelet hoàn toàn bình thuờng, vì thế không phải là aplastic anemia. Cũnglưu ý ở chỗ Parvovirus B 19 đã negative. Truờng hợp này bnhân cũng uống nhiều thứ thuốc, có thuốc nàosuppress tủy hay không? trong danh sách đó : đáng để ý Valproic acid(nhưng bnhân đã uống thuốc này nhiều năm qua rồi). Dĩ nhiên thuốcantiretroviral có thể làm hỏng sự truởng thành cuả tb máu đỏ, nhưng bnhânđã ngưng thuốc này rồi. Một câu hỏi nưã : bnhân HIV có thể bị lymphoma,nhưng trong truờng hợp này, các tác giả bảo là spleen không lớn, và khikhám, không rờ thấy có hạch (no lynphadenopathy) vậy thì buớc kế tiếp làphải làm CAT scans cuả ngực và bụng để đi tìm lymphadenopathy, mà khikhám cơ thể đã không khám ra (chẳng hạn retroperitoneal lymphadenopathy,hay mediastinal lymphadenopathy). Tức là đến đây : bắt buộc phải lấy tủy xem ra sao và phải làm CATscans như trên đã nói. Câu hỏi kế tiếp là đến đây phải làm gì ? Các bàn luận sau đây là cuả NTM (để phân biệt với các bàn luận cuảcác tác giả trong bài) : Đến giai đoạn này, để giải quyết câu hỏi tại sao thiếu máu đỏ : bắtbuộc phải lấy tủy xuơng (để xét nghiệm duới kính hiển vi, để làm flowcytometry và cytogenetics). Đồng thời cũng phải làm CAT - (rồi sau đó PET-Positron Emission Tomography- scans nếu không giải thích được bằngCAT scan). Tủy xuơng (hình trang 1749) cho thấy nhìn qua kính hiển vi: ướcluợng tế bào đến 90-95 % (bình thuờng uớc luợng này - cellularity of thebone marrow - chỉ độ 70% là cùng ở nguời còn trẻ tuổi, 17,18 tuổi, càng giàcellularity càng giảm, đến 70-80 tuổi, 50-60% đã khá - đây là một phần cuảtiến trình già - process of aging)(nói 60% celularity có nghiã áng chừng 60%thị truờng hiển vi do tế bào máu chiếm, 40% còn lại do mỡ - fat - chiếm). Cho nên khi thấy tăng cellularity (tức là tế bào tủy cứ thế mọc nhanhchóng, tràn ngập tủy: thấy ít mỡ đi, nhưng % tế bào tăng), thì chỉ có hai cáchgiải thích : (1) ung thư một loại tế bào máu nào đó (đỏ, trắng, phiến huyết nhỏ) (2) hoặc chỉ tăng sinh tế bào máu rất nhanh để đáp ứng với đòi hỏi ởmáu ngoại biên - peripheral blood - vì tủy xuơng là cái lò sản xuất tế bàomáu). Tóm lại chỉ có hai cách giải thích hypercellularity of the bonemarrow: ung thư hay không ung thư . Ung thư hay không ung thư thì nhìn ở sự tăng truởng cuả tế bào tủy :nếu nó tăng truởng có trật tự thì thuờng không phải ung thư, mà nó tăngtruởng không có thứ tự thì là ung thư vì định nghiã cuả tất cả ung thư là :Mọc rối loạn (uncontrolled growth). (Khi duới kính hiển vi thì phải uớc định ngay từ đầu là cellularity -sốluợng tế bào- khoảng bao nhiêu %, như đã nói, và cũng phải nhìn ở mứcphóng lớn hơn - tức là phóng đại 1000 - ...