Giáo trình Điều trị học nội khoa (Tập I): Phần 2

Nối tiếp phần 1, phần 2 của giáo trình "Điều trị học nội khoa (Tập I)" tiếp tục trình bày các nội dung về điều trị bệnh khớp - rối loạn chuyển hóa và bệnh mô liên kết, viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp, điều trị bệnh nội tiết - chuyển hóa, bướu tuyến giáp đơn thuần, bệnh Basedow, bệnh mắt do Basedow,... Mời các bạn cùng tham khảo.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Giáo trình Điều trị học nội khoa (Tập I): Phần 2 Chương III ĐIỀU TRỊ BỆNH KHỚP - RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ VÀ BỆNH MÔ LIÊN KẾT 210 THẤP TIM 1. Đại cương. Thấp tim là bệnh có biểu hiện ở mô liên kết viêm cấp tính sau viêm họng do nhiễm liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A. Bệnh có cơ chế tự miễn dịch tự miễn gây tổn thương ở nhiều cơ quan: khớp, tim, hệ thần kinh, mô dưới da, mạch máu. Bệnh thường gặp ở trẻ em từ 7 - 15 tuổi, đợt thấp đầu tiên ít khi xảy ra trước 4 tuổi và sau 40 tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh ở lứa tuổi trẻ em của một số nước như sau: + Ở các nước châu Phi: 5,1 - 15%. + Ở các nước châu Á: 2,7 - 6 %. + Ở Nhật: 0,1%. + Ở Mỹ: 0,2%. + Ở Việt Nam: 2,2 - 9,4% (1988). Thấp tim diễn biến cấp tính ở khớp, thường không để lại di chứng tại khớp, nhưng lại để lại tổn thương nặng nề ở tim, bệnh van 2 lá chiếm tới 70 - 80% các trường hợp, van động mạch chủ gặp ở 30%, bệnh van động mạch phổi chiếm 5%, van 3 lá ít gặp hơn: gọi bệnh van tim do thấp. 2. Bệnh sinh. + Viêm họng do liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A là tác nhân có liên quan đến khởi phát và tái phát thấp tim. + Bệnh có cơ chế tự miễn dịch do cơ thể sinh kháng thể chống lại tế bào cơ tim với một số lý do sau: - Có sự giống nhau giữa nhóm carbonhydrat của liên cầu khuẩn bêta tan máu nhóm A và thành phần glycoprotein của van tim. - Có sự giống nhau của màng tế bào vi khuẩn (protein M) và màng tế bào, màng các tiểu thể của tế bào cơ tim người. + Tổn thương mô van tim do thấp: - Giai đoạn cấp: van tim bị viêm, lắng đọng fibrin, phù nề, có hình ảnh hạt Aschoff (+). 211 - Giai đoạn sau thấp tim: van tim xơ dày, co rút, bề mặt xù xì, dính các mép van, vôi hóa các mép van, dây chằng, ngắn lại dính thành 1 khối. 3. Lâm sàng và cận lâm sàng. 3.1. Lâm sàng: Đây là bệnh có tổn thương nhiều cơ quan. + Viêm tim: có thể biểu hiện viêm tim toàn bộ (màng trong tim, màng ngoài tim, cơ tim). Có thể chỉ biểu hiện viêm của màng trong tim, cơ tim… Viêm cơ tim do thấp có các dấu hiệu: nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi, có tiếng thổi tâm thu ở mỏm do hở van 2 lá. Có thể có tiếng cọ màng ngoài tim, có khó thở và các triệu chứng suy tim, có rối loạn nhịp tim hoặc các dạng blốc tim. + Viêm khớp thoáng qua: chiếm 80% trường hợp thấp tim; hay gặp ở khớp cổ tay, khuỷu tay, gối, cổ chân, háng; ít khi có viêm tại các khớp nhỏ. Khớp sưng, nóng, đỏ, đau không đối xứng, di chuyển nhanh 1 - 5 ngày. Bệnh nhân không đi lại được. Sau 1 - 2 tuần, khớp hết sưng đau dù được điều trị hay không. Giai đoạn sưng đau khớp có khi bị bỏ qua, triệu chứng hết nhanh nên gọi là thấp thể ẩn. + Múa vờn Sydenham: gặp khoảng 3%, khi có sốt, múa vờn là biểu hiện tổn thương não do thấp, là rối loạn vận động ngoại tháp. + Hạt thấp dưới da: gặp ngay trên bề mặt khớp, nốt có đường kính 0,5 - 2 cm nổi dưới da, di động tự do, không đau. Thường gặp ở bệnh nhân thấp tim tái phát và có thời gian bị bệnh kéo dài. Hay gặp hạt thấp ở khớp khuỷu tay, khớp đầu gối. + Ban đỏ vòng, thường thay đổi và mất đi nhanh chóng sau vài ngay, có bờ màu đỏ, đối xứng và hay gặp ở đùi, lưng, bụng không thấy có ở mặt. 3.2. Cận lâm sàng: + BC tăng, VS tăng, fibrinogen tăng. + Cấy nhầy họng 3 lần trước khi dùng kháng sinh có liên cầu khuẩn nhóm A (tỉ lệ 25 - 40%). + ASLO (+). + Điện tim: có PQ kéo dài > 0,20, blốc A - V độ II, độ III, có ngoại tâm thu thất, ngoại tâm thu nhĩ. + Siêu âm tim: đường kính buồng tim to ra. Có thể có tổn thương hở, hẹp 2 lá hoặc van động mạch chủ. 212 4. Chẩn đoán. Jones - Bland (1944) lần đầu tiên đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim. Đã có nhiều lần sửa đổi, gần đây nhất (1992) nhóm chuyên viên Hội tim Mỹ đã đưa ra tiêu chuẩn Jones sửa đổi. Xác định chẩn đoán thấp tim khi: + 2 tiêu chuẩn chính và có bằng chứng nhiễm liên cầu. + 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ và có bằng chứng nhiễm liên cầu. 4.1. Tiêu chuẩn chính: + Viêm tim. + Viêm nhiều khớp . + Múa giật. + Hạt thấp dưới da. + Ban đỏ vòng. 4.2. Tiêu chuẩn phụ: + Lâm sàng: - Sốt. - Đau khớp. + Xét nghiệm pha cấp tính: - VS tăng, BC tăng, fibrin tăng, CPR (+). - PQ kéo dài > 0,20. 4.3. Bằng chứng nhiễm liên cầu : + Cấy nhầy họng (+). + ASLO (+), ASK (+). 5. Chẩn đoán phân biệt: Thấp tim cần phân biệt với: + Bệnh hệ thống. + Bệnh viêm khớp dạng thấp. + Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn bán cấp (Osler). 213 + Viêm khớp dạng thấp tuổi thiếu niên. + Nhiễm khuẩn huyết. + Viêm khớp do lậu cầu. + Viêm khớp do chấn thương. + Phản ứng thuốc. + Bệnh tim bẩm sinh. 6. Điều trị. 6.1. Điều trị đợt thấp tim cấp: + Bất động: bệnh nhân cần được bất động tuyệt đối tại giường cho đến khi hết sốt hoặc khi tốc độ lắng máu trở về bì ...