Giáo trình Ngoại y học hiện đại: Phần 1

Phần 1 của giáo trình "Ngoại y học hiện đại" cung cấp cho học viên những nội dung về: triệu chứng ngoại y học hiện đại; bệnh án ngoại khoa; khám chấn thương, vết thương ngực; khám bụng ngoại khoa; khám chấn thương sọ não; khám chi - cột sống và xương chậu; khám hậu môn - trực tràng; triệu chứng nhọt, áp xe hậu bối, chín mé; hội chứng tắc ruột;... Mời các bạn cùng tham khảo!
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Giáo trình Ngoại y học hiện đại: Phần 1 BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y – DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN NGOẠI GIÁO TRÌNH NGOẠI Y HỌC HIỆN ĐẠI ĐỐI TƯỢNG: BÁC SỸ YHCT (Lưu hành nội bộ) BỘ Y TẾ HỌC VIỆN Y – DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN NGOẠI PHẦN I. TRIỆU CHỨNG NGOẠI Y HỌC HIỆN ĐẠI ĐỐI TƯỢNG: BÁC SỸ YHCT (Lưu hành nội bộ) BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I. Mục tiêu 1. Định nghiã được bệnh án ngoại khoa 2. Trình bày được các bước làm bệnh án ngoại khoa 3. Mô tả chi tiết nội dung bệnh án ngoại khoa II. Nội dung Bệnh án ngoại khoa là hồ sơ theo dõi quá trình điều trị bệnh nhân ở khoa ngoại, là một bản lí lịch bệnh tật cùa từng bệnh nhân, là cơ sở cho thầy thuốc chẩn đoán và ra quyết định điều trị cho phù hợp. Ngoài ra bệnh án còn là cơ sở pháp lí, tư liệu quí cho việc nghiên cứu khoa học. Cũng giống như bệnh án của các khoa khác, nhưng lại có những chi tiết riêng của từng loại bệnh ngoại khoa bao gồm 10 đề mục. 1. Hành chính:  Họ tên bệnh nhân: Ghi theo giấy tờ hành chính của bệnh nhân.  Giới: Nam hay nữ.  Tuổi: Dưới 3 tuổi ghi số tháng, dưới 1 tháng ghi số ngày tuổi.  Nghề nghiệp: Ghi nơi ở theo hộ khẩu thường trú của bệnh nhân.  Ngày giờ vào viện: Ghi thời điểm bệnh nhân được nhận vào viện. 2. Lý do vào viện: Lý do vào viện là các rối loạn bệnh lý hoặc tai nạn rủi ro ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của bệnh nhân làm cho họ phải đến bệnh viên, là cơ sở đầu tiên giúp người thầy thuốc hướng tới một căn bệnh nào đó. Ví dụ : - Đau bụng vùng hố chậu phải và sốt - Hôn mê do tai nạn giao thông - Đau bụng cơn, nôn, bí trung đại tiện - Lý do vào viện phải được ghi ngắn gọn, không ghi tên bệnh và không ghi chẩn đoán của nơi khác chuyển đến. 3. Bệnh sử: Bệnh sử là quá trình diễn biến của bệnh từ lúc khởi đầu cho đến khi ta làm bệnh án lần này, là phần mô tả cụ thể lý do vào viện, là kết quả cùa việc hỏi bệnh và tham khảo các hồ sơ có trước. Nội dung bệnh sử phải cân đối với nội dung cùa bệnh án mặc dù bệnh nhân mới vào viện hay nằm viện đã lâu, cụ thể có 5 điểm dưới đây. 3.1. Thời gian xuất hiện bệnh hay tai nạn Ngày giờ xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh hoặc bị tai nạn. 3.2. Tính chất của bệnh: Khai thác thứ tự xuất hiện, diễn biến, tính chất của các triệu chứng chính cùng những dấu hiệu kèm theo của bệnh. Hoặc tìm hiểu nguyên nhân, cơ chế, mức độ của tai nạn cũng như những triệu chứng sau khi bị chấn thương. 3.3. Tình trạng lúc vào viện: Hỏi tình trạng toàn thân và tại chỗ lúc bệnh nhân mới vào bệnh viện trên các mật tinh thần,sắc thái, tri giác, mức độ của bệnh. 3.4. Đã được xử trí như thế nào: Bệnh không mổ thì tóm tắt những việc đã làm để cứu chữa bệnh nhân.  Những triệu chứng chính mà người khám trước đã phát hiện được.  Chẩn đoán lúc vào viện.  Tóm tắt quá trình điều trị.  Tóm tất diễn biến của bệnh.  Kết quả điều trị. Nếu bệnh nhân đã được mổ thì ta tóm tắt quá trình phẫu thuật.  Chẩn đoán trước mổ dựa trên lâm sàng và cận lâm sàng.  Ngày giờ mổ, thời gian của cuộc mổ.  Phương pháp trừ đau (gây tê hay gây mê).  Cách thức phẫu thuật, ghi theo biên bản phẫu thuật.  Chẩn đoán sau mổ, dựa vào nhận xét đại thể qua phẫu thuật. 3.5. Diễn biến sau mổ (hay sau xử trí vết thương, vết bỏng hay bó bột...) để xác định có biến chứng sau mổ không 3.6. Tình trạng hiện tại Nêu những nét nổi bật nhất về tình trạng toàn thân và cơ năng của bệnh lúc mà ta làm bệnh án. 4. Tiền sử: 4.1.Tìền sử bản thân Là tình hình sức khoẻ và bệnh tật của bệnh nhân trước khi vào viện lần này. Nội dung của tiền sử bao gồm: - Đã mắc bệnh nội khoa lần nào chưa, vào thời gian nào... - Có phải mổ lẩn nào chưa, mổ vì bệnh gì, vào tháng năm nào... - Bệnh nhân là phụ nữ, ta phải hỏi tiền sử sản phụ khoa của họ. - Bệnh nhân là trẻ em, ta phải hỏi tiển sử sơ sinh của trẻ. Ví dụ: Đẻ đủ tháng hay thiếu? cân nặng lúc đẻ... 4.2. Tiến sử gia đình- bàng hệ Khai thác bệnh có liên quan trong gia dinh Các bệnh di truyển. lây truyển ở gia đình, địa phương bẻnh nhân. Hoàn cảnh kinh tế: Có liên quan đến quá trình điều trị bệnh. Khả năng tài chính của người bệnh có điều kiện chi trả kinh phí( thuốc, bồi dưỡng sức khoẻ...) 5. Khám hiện tại: (Ngày thứ mấy sau mổ - hay sau chấn thương...) Thăm khám một bệnh nhân ngoại khoa cũng như thám khám bệnh nhân khác nhưng do tính chất riêng của bệnh ngoại khoa, không nhất thiết phải ghi tất cả kết quả thăm khám các cơ quan: thứ tự thám khám như sau: 5.1. Khám cơ năng -Xác định những dấu hiệu chủ quan bệnh nhân kể khi ta hỏi bệnh hay những rối loạn cụ thể về chức năng mà người thầy thuốc dễ dàng nhận thấy khi khám bênh như đau, bí đái, ...