HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH (SYNDROME CORONARIEN AIGU) - PHẦN III

Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (Syndrome coronarien aigu : SCA) được sử dụng để chỉ toàn bộ bệnh lý cấp tính của động mạch vành mà theo truyền thống được chia thành cơn đau thắt ngực (angor), cơn đau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi máu cơ tim (infarctus du myocarde).
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH (SYNDROME CORONARIEN AIGU) - PHẦN III HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH (SYNDROME CORONARIEN AIGU) PHẦN III I/ ĐỊNH NGHĨA : Thuật ngữ hội chứng động mạch vành cấp tính (Syndrome coronarienaigu : SCA) được sử dụng để chỉ toàn bộ bệnh lý cấp tính của động mạchvành mà theo truyền thống được chia thành cơn đau thắt ngực (angor), cơnđau thắt ngực không ổn định (angor instable) và nhồi máu cơ tim (infarctusdu myocarde). Nhồi máu cơ tim là một bộ phận của hội chứng động mạchvành cấp tính và được định nghĩa như là sự hoại tử cơ tim, được xác nhậnbởi một trong hai tiêu chuẩn sau đây : 1/ sự gia tăng của các chỉ dấu men (marqueurs enzymatiques)(troponine, CPK-MB), liên kết với ít nhất một trong những tiêu chuẩn sauđây : a/ triệu chứng lâm sàng của cơn đau thắt ngực. b/ sự xuất hiện sóng Q bệnh lý. c/ sự nâng cao hay hạ của đoạn ST (sus- ou sous-décalage du segmentST) d/ sự can thiệp lên hệ mạch vành (angioplastie) 2/ những thương tổn giải phẫu bệnh hoại tử cơ tim Hội chứng động mạch vành được chia thành 2 nhóm : Hội chứngđộng mạch vành với nâng cao đoạn ST (SCA avec sus-décalage du segmentST) và hội chứng động mạch vành không nâng cao đoạn ST (SCA sansélévation du segment ST). Trong hội chứng động mạch vành không nângcao đoạn ST, người ta phân biệt cơn đau thắt ngực không ổn định (angorinstable) và nhồi máu cơ tim không nâng cao đoạn ST. Tập hợp trong cơnđau thắt ngực không ổn định là cơn đau thắt ngực lúc nghỉ ngơi (angor derepos), cơn đau thắt ngực mới xảy ra (angor de novo), cơn đau thắt ngực saunhồi máu cơ tim (angor post-infarctus), hay các cơn đau thắt ngực gây nênbởi những gắng sức nhỏ bé nhất. Nhồi Máu Cơ Tim không có nâng cao đoạnST được định nghĩa như là một cơn đau động mạch vành lúc nghỉ ngơi trong24 giờ với biển đổi tái phân cực ở điện tâm đồ (sous-décalage hoặc sóng Tâm tính) hoặc gía tăng chỉ dấu sinh học (marqueur biologique) của cơ timthiếu máu (troponine, CPK-MB). Nhồi Máu Cơ Tim có nâng cao đoạn STbao gồm nhồi máu cơ tim không có sóng Q và nhồi máu cơ tim có sóng Q. Sự nâng cao đoạn ST (élévation du segment ST) được định nghĩa nhưmột sự nâng cao trong hai địa phận phù hợp nhau (ví dụ V1 và V2 hay D2và D3). Số điểm TIMI (Score TIMI), là số điểm tiên đoán (score prédictif) vềkhả năng mắc bệnh và tử vong, vừa mới được xác lập gần đây để xếp loạicác bệnh nhân có nguy cơ. Số điểm này có thể là một luận cứ quyết địnhtrong những lựa chọn điều trị. II/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TRONG TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNGĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG NÂNG CAO ĐOẠN ST : Thực thể bệnh lý này tương ứng với cơn đau thắt ngực không ổn định(angor instable). Sinh lý bệnh lý liên kết với hội chứng này bao gồm sự vỡmột mảng vữa xơ động mạch (plaque d’athérosclérose) , một sự co mạch vàsự hình thành một cục huyết khối gây bán tắt (thrombus sub-occlusif) nơichỗ vỡ. Thái độ điều trị ban đầu bao gồm sự điều chỉnh tất cả các yếu tố khảdĩ làm trầm trong thêm hội chứng động mạch vành cấp tính : trị chứng thiếumáu, cho oxy trong trường hợp giảm oxy huyết (hypoxémie), ổn định huyếtáp, hạ nhiệt nếu có sốt. A/ ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC : 1/ ĐIỀU TRỊ CHÓNG KẾT TỤ (TRAITEMENTANTIAGREGANT) : Điều trị chống kết tụ tiểu cầu đã được chứng tỏ có hiệu quả lâu dàitrên tỷ lệ tử vong trong điều trị nhồi máu cơ tim và cơn đau thắt ngực khôngổn định (angor instable). Aspirine phải được cho càng sớm càng tốt.Tácdụng điều trị bắt đầu sau 15’. Liều lượng khuyên sử dụng không được xácđịnh một cách chắc chắn, thay đổi từ 160 đến 325 mg mỗi ngày đối vớingười trưởng thành. Ở Pháp thường cho liều lượng hàng ngày 250 mg.Trong trường hợp dị ứng, có thể sử dụng ticlopidine (Ticlid), có hiệu quảđiều trị kéo dài hơn. Một loại thuốc chống kết tụ tiểu cầu mới là các anti-GpIIb-IIIa (abciximab, Reopro).Thuốc này hiện tại đang trong vòng đượcđáng giá. Hiện nay được chỉ định sử dụng trong trường hợp chụp động mạchvành (coronarographie) phải được thực hiện cấp cứu. 2/ ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG (TRAITEMENTANTICOAGULANT) : Các antithrombines có một vai trò trong điều trị hội chứng động mạchvành cấp tính không có nâng cao đoạn ST. Dường như sự kết hợp aspirine-héparine hữu ích hơn hết trong ngăn ngừa nguy cơ tử vong hoặc tái phátnhồi máu cơ tim. Héparine được cho với liều lượng 80 ui/kg rồi 18 ui/kg/htiêm truyền liên tục sau đó. Liều lượng phải thích ứng với kết quả của INR(từ 2 đến 2,5). Một nghiên cứu chứng tỏ HBPM (héparine à bas poidsmoléculaire, héparine có trọng lương phân tử thấp) có ưu thế hơn héparinestandard (héparine non fractionnée).Trong nghiên cứu này, các bệnh nhâncủa nhóm HBPM được điều trị với énoxaparine (Lovenox, Clexane)1mg/kg, mỗi 12 giờ. Hiện nay, do đơn giản trong sử dụng, kết hợp aspirine -HBPM dường như là điều trị được chọn lựa của hội chứng động mạch vànhcấp tính không nâng cao đoạn ST. 3/ VAI TRÒ CỦA CÁC THUỐC LÀM TAN HUYẾT KHỐI(THROMBOLYTIQUES) : Các thuốc làm tan huyết khối (thrombolytiques) hiện tại không có chỉđịnh trong điều trị hội chứng động mạch vành cấp tính không có nâng caođoạn ST. 4/ DERIVES NITRES : Các dẫn xuất nitré làm giảm hồi lưu tĩnh mạch (retour veineux) bằngcách làm gia tăng tác dụng dung năng (effet capacitif) của tuần hoàn tĩnhmạch. Vậy thuốc làm giảm tiền gánh (précharge) của tâm thất phải và làmnhẹ công của tim. Hơn nữa thuốc này có một tác dụng chống co thắt độngmạch vành. Những dẫn xuất nitré được cho bằng đường dưới lưỡi khi bị cơnđau thắt ngực có thể làm giảm cơn đau này rất nhanh và là một trắc nghiệmchẩn đoán. Tuy nhiên không có một công trình nghiên cứu đáng tin cậy nàođã chứng tỏ một lợi ích nào đó về tỷ lệ tử vong lâu dài liên kết với việc c ...