PHÒNG CHỐNG TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM

Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu ép tim Khi dịch màng tim số lượng nhiều sẽ dẫn đến hiện tượng tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim và từ đó sẽ dẫn đến hạn chế tâm trương của tim, quá trình ép tim bắt đầu xảy ra. Bệnh cảnh ép tim được xác định bằng các triệu chứng của tăng áp lực trong các buồng tim, hạn chế sự giãn ra của tâm thất trong thời kỳ tâm trương và làm giảm cung lượng tim. ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
PHÒNG CHỐNG TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIM TRÀN DỊCH MÀNG NGOÀI TIMI. Tràn dịch màng ngoài tim có dấu hiệu ép tim Khi dịch màng tim số lượng nhiều sẽ dẫn đến hiện tượng tăng áp lực trong khoang màng ngoài tim và từ đó sẽ dẫn đến hạn chế tâm trương của tim, quá trình ép tim bắt đầu xảy ra. Bệnh cảnh ép tim được xác định bằng các triệu chứng của tăng áp lực trong các buồng tim, hạn chế sự giãn ra của tâm thất trong thời kỳ tâm trương và làm giảm cung lượng tim.A. Triệu chứng lâm sàng1. Triệu chứng cơ năng: Biểu hiện trên lâm sàng là bệnh cảnh của cung lượng tim thấp: bồn chồn, lo lắng hoặc kích thích, lơ mơ ngủ gà, có thể xỉu đi; giảm thể tích nước tiểu; đặc biệt là biểu hiện khó thở; cảm giác chèn ép ngực; suy sụp, chán ăn và gầy sút trong các trường hợp tràn dịch màng ngoài tim mạn tính.2. Triệu chứng thực thể: Tăng áp lực của tĩnh mạch trung tâm, thở nhanh; nhịp tim nhanh; tiếng cọa.màng ngoài tim; tiếng tim mờ. Các triệu chứng giống như suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, có thể cób.tràn dịch màng phổi phối hợp... Tụt huyết áp và dấu hiệu mạch đảo được xác định là huyết áp giảm thấp hơnc.10mmHg khi bệnh nhân hít vào sâu. Cơ chế của hiện tượng này là khi hít vào sâusẽ làm tăng lượng máu tĩnh mạch trở về thất phải, do xung quanh tim là dịch épkhông cho tim nở ra nên thất phải phải nở về phía thất trái làm giảm sự đổ đầy củathất trái, hậu quả cuối cùng là giảm sự tống máu ngoại biên gây giảm huyết áp.Mạch đảo không đặc hiệu trong ép tim, nó có thể gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn,nhồi máu thất phải, nhồi máu phổi hoặc hen phế quản. Sẽ không thấy có mạch đảotrên bệnh nhân có ép tim nh ưng chức năng thất trái giảm nhiều và có tăng áp lựctâm trương hoặc trong thông liên nhĩ, hở chủ hay ép từng vùng tim.B. Các xét nghiệm chẩn đoán Siêu âm tim qua thành ngực: là phương pháp bắt buộc phải thực hiện khi1.nghi ngờ có ép tim trên lâm sàng. Nó sẽ giúp khẳng định chẩn đoán khi thấy cónhiều dịch trong khoang màng tim. Siêu âm hai bình diện cần phân biệt các trường hợp có tăng áp lực tĩnh mạcha.trung tâm và hạ huyết áp như nhồi máu cơ tim thất phải, viêm co thắt màng ngoàitim. Các dấu hiệu của ép tim bao gồm:b. Có dịch ở trong khoang màng ngoài tim (biểu hiện bằng các khoảng trống·về siêu âm tim). Dấu hiệu ép nhĩ phải thì tâm trương thường bắt đầu từ cuối tâm trương và·thấy rõ nhất ở mặt cắt cạnh ức trái trục ngang, dưới sườn và 4 buồng từ mỏm. Đâylà dấu hiệu có độ nhạy cao tuy nhiên độ đặc hiệu chỉ là 82% với giá trị dự báodương tính là 50%. A BHình 23-2. Dấu hiệu ép thất phải (A) và ép nhĩ phải (B). Dấu hiệu ép thất phải thường quan sát thấy tại thành trước thất phải và vùngphễu trong tư thế nằm ngửa. Trục ngang và trục dọc cạnh ức trái là hai mặt cắtthuận lợi nhất để quan sát dấu hiệu này. Cần sử dụng siêu âm TM để khẳng địnhdấu hiệu này. Dấu hiệu ép thất phải đơn độc trên siêu âm có thể có trước biểu hiệnép tim trên lâm sàng. Dấu hiệu ép nhĩ trái. Tăng kích thước thất phải và giảm kích thước thất trái một cách bất thường khibệnh nhân hít vào sâu. Thay đổi theo nhịp thở của các dòng chảy qua van nhĩ thất, tăng bất thườngdòng chảy qua van ba lá và giảm bất thường dòng chảy qua van hai lá khi bệnhnhân hít vào sâu. Bình thường khi hít vào dòng chảy qua van ba lá không tăng quá7%, còn dòng chảy qua van hai lá không giảm quá 10%. Nếu khi hít vào, sóng Equa van hai lá giảm hơn 25% thì rất gợi ý có biểu hiện ép tim trên siêu âm. Hình 23-3. Thay đổi theo hô hấp thì hít vào (INSP) và thở ra (EXP) của phổ Doppler xung dòng chảy qua van hai lá (phía trên) và van ba lá (phía dưới) ở bệnh nhân TDMT ép tim. Giãn tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch chủ dưới giãn hơn 50% khi bệnh nhân·hít vào sâu là dấu hiệu rất nhạy (97%) nh ưng độ đặc hiệu chỉ là 40% trong chẩnđoán ép tim. Thất trái giả phì đại.· Thông tim phải: quan trọng cho chẩn đoán và đề ra hướng điều trị. Nó2.khẳng định chẩn đoán ép tim, đánh giá sự cản trở huyết động và xác định cunglượng tim, theo dõi sự tiến triển của huyêt động sau khi đã được chọc dẫn lưu dịchmàng ngoài tim. Các dấu hiệu huyết động cần xác định là áp lực nhĩ phải, áp lực mao mạcha.phổi bít, áp lực tâm trương của động mạch phổi, áp lực giữa tâm trương của thấtphải, với chỉ số bình thường từ 10 đến 30mmHg. Trong khi thở ra áp lực maomạch phổi bít tăng nhẹ so với áp lực trong khoang màng tim do hoạt động nở racủa thất trái. Khi bệnh nhân hít vào áp lực mao mạch phổi bít sẽ tăng dẫn đếnchênh áp rất thấp, thậm chí là âm giữa hệ thống tĩnh mạch phổi và thất trái. Khi chọc hút dẫn lưu màng ngoài tim cần xác định sự giảm của hầu hết cácb.áp lực trong thông tim (nhĩ phải, thất phải tâm trương, khoang màng tim, áp lựcmao mạch phổi bít và áp lực cuối tâm trương của thất trái).C. Điều trị Nguyên lý chung. Khi đã có chẩn đoán ép tim thì ưu tiên hàng đầu là cần1.phải hút dẫn lưu dịch màng ngoài tim. Phương pháp có th ể thực hiện là chọc hútqua da với gây tê tại chỗ, phẫu thuật dẫn l ưu (mở khoang màng tim dưới xươngức, mở cửa sổ màng tim và cắt màng tim gần toàn bộ), nong màng ngoài tim quada bằng bóng. Trong các trường hợp tràn dịch màng ngoài tim sau mổ, phẫu thuậtdẫn lưu màng ngoài tim hay được chỉ định; các trường hợp khác việc chọc hút quada là phương pháp ưu tiên được lựa chọn với bác sĩ có kinh nghiệm, theo dõihuyết động liên tục và có siêu âm kiểm tra. Soi lồng ngực dưới màn tăng sáng sẽgiúp hạn chế tối đa các biến chứng của thủ thuật. Điều trị nội khoa: Bao gồm bồi phụ đủ dịch, thuốc nâng huyết áp nếu có tụt2.áp như Norepinephrine, Dobutamine, tránh dùng các thu ốc giãn mạch nhưNitroglycerine, N ...