Rheumatology

Các y sĩ thuộc chuyên khoa Rheumatology đã đề nghị dùng Cytoxan (cyclophosphamide) trong truờng hợp bnhân này, nhưng vì thuốc này đuợc liệt vào các chemotherapy agents, cho nên Rheumatologist muốn oncologist/hematologist viết chỉ thị (và chịu trách nhiệm theo dõi các hiệu ứng phụ). Trong trường hợp này, có sự khác biệt ý kiến giưã rheumatologists và neurologists (và bạn sẽ là nguời chịu trách nhiệm chỉ thị cho thuốc): rheumatologist bảo rằng trong trường hợp này: phải cho cyclophosphamide, trong khi đó neurologist lại rất ngần ngại . ...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Rheumatology Rheumatology Các y sĩ thuộc chuyên khoa Rheumatology đã đề nghị dùng Cytoxan(cyclophosphamide) trong truờng hợp bnhân này, nhưng vì thuốc này đuợcliệt vào các chemotherapy agents, cho nên Rheumatologist muốnoncologist/hematologist viết chỉ thị (và chịu trách nhiệm theo dõi các hiệuứng phụ). Trong trường hợp này, có sự khác biệt ý kiến giưãrheumatologists và neurologists (và bạn sẽ là nguời chịu trách nhiệm chỉ thịcho thuốc): rheumatologist bảo rằng trong trường hợp này: phải chocyclophosphamide, trong khi đó neurologist lại rất ngần ngại . Bạn sẽ lànguời trọng tài đứng giưã hai bên (viết chỉ thị và chịu trách nhiệm truớcpháp luật!) Bnhân là một người nữ, 21 tuổi, gốc trung Mỹ, da ngăm đen, sicklecell negative, bị bệnh Lupus từ hồi 15 tuổi . Cô ta vào bệnh viện vì muốnnói mà không nói đuợc (expressive aphasia), yếu các bắp thịt tay trái vàchân trái (sức mạnh cuả bắp thịt : toàn tay trái: 2/5, chân trái 3/5), bnhân rakhỏi giường cần có nguời dìu. Trong 6 năm qua, bệnh Lupus có khi giảm có khi tăng: đau tại khớpvà bắp thịt. Có cho Prednisone và sau này Plaquenil (hydroxychloroquineSulfate), nhưng bnhân có lúc uống, có lúc không, một Rheumatologist thứnhì đã đề nghị zùng Azathioprine (Imuran), nhưng bnhân không trở lạiclinic. Bnhân chưa từng kết hôn, chưa từng có thai, không có risk factors choHIV. Khi bạn khám bnhân thì bnhân đã nói lại đuợc, khám thị trường ở bêngiuờng bệnh (confrontation method) thì thấy không bị cắt thị truờng (novisual field cut). Các thần kinh sọ đều bình thường. Vẫn còn yếu các bắp thịtnói trên. Bụng: không đau, lá lách (spleen ) và gan không lớn (liver span 10cm ở R mid clavicular line). Không có hạch ngoại biên. Da: không có vết gì.Khám hậu môn: bình thường. Kết quả thử nghiệm : TB máu trắng 16 nghìn/mm3, Hct 42%, Thể tíchtrung bình TB máu đỏ 86 fL, Phiến huyết nhỏ : 254 nghìn/mm3. Ðộ lắngmáu (sedimentation rate): 46 mm, Serum ANA positive, 1/640; Các thửnghiệm về chứng máu qúa đông (hypercoagulabe state) đều bình thuờng(Factor II mutation hoặc G20201A: neg, Protein C: neg, Protein S: neg,antithrombin : neg, Factor V mutation Neg, Lupus anticoagulant: neg;Homocysteine: normal. Tuy nhiên Anticardiolipin hơi abnormal: IgGanticardiolipin 14 (normal duới 11), IgA anticardiolipin : 8 (normal) IgManticardiolopin: 9 (normal Bạn là Consultant hematologist oncologist, được các đồng nghiệp yêucầu cho bnhân này Cyclophosphamide (1.5 Gram/M2 BSA-body surfacearea, IV mỗi 4 tuần, trong một năm). Bạn sẽ trả lời như thế nào ? NTM Rheumatologist cho rằng đây là CNS (central nervous system)manifestations của Lupus, như vậy trước nhất phải xem là arguments cuả họcó đúng không, và làm sao để chứng minh rằng arguments cuả họ đúng haysai. Nếu arguments cuả họ đúng, thì CÓ THỂ cho immunomodulationagents (chẳng hạn như cyclophosphamide). Còn nếu arguments cuả họ sai,thì dĩ nhiên oncologist sẽ phải từ chối. Như vậy trong truờng hợp này , CƠ CHẾ CNS Lupus là gì ?, và vớinhững tests hiện tại, ta có thể bảo là bnhân CÓ hay KHÔNG CÓ bệnh (ruleit in or rule it out) CNS Lupus hay chăng? Nếu cơ chế (mechanism ) chính cuả CNS Lupus làVASCULITIS(viêm mạch) thì làm sao chứng minh được trong trường hợp này ? Nhữngtests nào phải làm để chứng minh có hay không ? Vậy phải : (1) Xem lại hồ sơ, các tests đã làm cho đến nay (work up) đã đủ chưađể gán cho bnhân là cô ta bị CNS Lupus ? (2) Và đọc article (do Rheumatologist nêu ra ở trên), có áp dụng đuợcvào trường hợp này hay không (có nghiã là article này có những lỗ hổng-pitfalls -nào không hợp với trường hợp này hoặc thật sự đưa đến những kếtluận chưa chắc đã có thể tin đuợc ... Vì vậy một y sĩ giỏi phải là một nhà trinh thám giỏi (an excellentdetective) một chiến thuật gia giỏi, và ít nhất một luật sư giỏi biện luận ...dĩnhiên, cũng là một khoa học gia với sự suy nghĩ hoàn toàn khách quan..nhưng lắm khi phải là một artist (medicine is NOT an exact science).. Nói cách khác, oncologist consultant trong truờng hợp này phải bấtđắc dĩ (reluctantly) đóng vai cuả cả một rheumatologist, và phải cân nhắcliterature, xem chính mình có tin đây đích thực là CNS Lupus ? NTM Trong truờng hợp này, vì thế phải đi tìm bằng chứng cuả vasculitis.Trong hồ sơ chưa thấy vessel biopsy (chẳng hạn như temporal artery biopsy- sinh thiết động mạch thái duơng). Dù rằng ta đã biết có nhiều bnhân bị vasculitis mà temporal arterybiopsy vẫn negative. Tuy nhiên chưa làm, thì phải làm cái đã, positive hay negative, tínhsau. Nếu bảo là CNS Lupus thì test kế tiếp cũng sẽ phải là MRA (khôngphải MRI) (MRA: Magnetic Resonance Angiogram) cuả các mạch máu nãoxem có bằng chứng cuả vasculitis các mạch máu não hay không ? Note: bạn đã đề nghị làm MRA và hôm nay xuống XR đọc MRA vớiradiologist: rõ ràng không thấy bằng chứng gì cuả vasculitis mà thấy rõabrupt cutoff (mạch máu đột nhiên teo nhỏ hẳn, hoặc bị cắt ngang): vậy thìđây là một thromboembolic stroke (tai biến mạch máu não do cục huyết). Nếu thromboembolic stroke thì phải cho thuốc loãng máu(anticoagulant) chứ không thể cho Cyclophosphamide được. Ðọc lại bài reference mà các rheumatologists đã chích dẫn: bài nàykhông áp dụng đuợc (not applicable) vào truờng hợp này, vì ngay trang thứhai cuả article này, các tác giả đã nêu rõ các tiêu chuẩn mà họ cho bnhân vàostudy : 1. Peripheral neuropathy, 2. Optic neuritis, 3. Transverse myelitis, 4.Coma, 5. Seizure Bnhân này hoàn toàn không hợp vào article này. Vả lại article cũngnếu rõ: trong study này chúng tôi loại hẳn ra các bnhân bị chứnganticardiolipin syndrome Bnhân trong truờng hợp đang bàn có positive cho Anticardiolipin IgG,thế thì rõ ràng không thể hợp với ...