Viêm màng trong tim – Phần 2

Cận lâm sàng 1.Xét nghiệm máu - Thiếu máu vừa phải, đôi khi dưới 2,5 triệu hồng cầu. - Tăng bạch cầu bao giờ cũng xuất hiện trong thể cấp, trên 15.00 với bạch cầu đa nhân khoảng 90% - Giảm tiểu cầu ít gặp. - Tốc độ lắng máu nhanh vừa phải : 30 – 50mm giờ đầu. - Tỉ lệ antistreptolysin bình thường. - Điện di protein: tăng gama globulin – đôi khi tăng anpha globulin.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Viêm màng trong tim – Phần 2 Viêm màng trong tim – Phần 2IV.Cận lâm sàng1.Xét nghiệm máu- Thiếu máu vừa phải, đôi khi dưới 2,5 triệu hồng cầu.- Tăng bạch cầu bao giờ cũng xuất hiện trong thể cấp, trên 15.00 với bạchcầu đa nhân khoảng 90%- Giảm tiểu cầu ít gặp.- Tốc độ lắng máu nhanh vừa phải : 30 – 50mm giờ đầu.- Tỉ lệ antistreptolysin bình thường.- Điện di protein: tăng gama globulin – đôi khi tăng anpha globulin.2.Tiểu máu vi thể :- cặn addis để phát hiện tiểu máu vi thể rất có giá trị chẩn đoán nếu bệnhnhân không dùng thuốc chống đông,- đây là dấu hiệu của viêm vi cầu thận trong bệnh osler nhưng không hằngđịnh, vì nó có không tiên tục, do đó phải làm nhiều lần.- số lượng hồng cầu khoảng 5.000 – 30.000/phút có thể có protein/niệu và cótriệu chứng suy thận trong thể viêm nội tâm mạc tiến triển.3.Cấy máu- Là xét nghiệm quyết định chẩn đoán và cho hướng điều trị.- Tất cả những người có bệnh tim mà bị sốt dai dẳng phải được cấy máu cẩnthận.- Theo kinh nghiệm nước ngoài, cần phải cấy máu 6 lần trong 48 giờ (ít nhất4 lần/2 ngày và nhiều nhất 9 lần/3 ngày) tốt nhất lấy máu vào lúc có sốt- cấy máu cũng có thể dương tính giả, phải dương tính ít nhất hai lần cùngvới một vi khuẩn và thời gian 2 lần cấy cách nhau ít nhất 6 giờ- Kĩ thuật lấy máu phải cẩn thận, phải lấy 10ml, cấy trong môi trường ái khívà yếm khí.- Nồng độ máu được pha loãng 1/10 – 1/20; khi nghĩ đến nguyên nhân donấm, phải cấy trên môi trường sabourand.- Thường vi khuẩn mọc 1–3 ngày, nhưng phải giữ môi trường cấy lâu hơn1–3 tuần vì có những loại khó mọc hoặc mọc trễ,- Để phân biệt với trường hợp dương tính do nhiễm khuẩn bẩn, phải có 4 lầncấy máu dương tính với cùng một vi khuẩn, và chẩn đoán không phải dựatrên một lần cấy máu dương tính.- Phải định lượng được nồng độ tối thiểu diệt khuẩn (CMB). Ngay sau khibắt đầu điều trị nên thử hiệu lực của kháng sinh bằng định lượng khả năngdiệt khuẩn của huyết thanh bệnh nhân đối với vi khuẩn đã được phân định.4.XN miễn dịch- có thể thấy giảm bổ thể chung, và thấy những phức bộ miễn dịch tronghuyết thanh.- còn thấy các bất thường miễn dịch khác như với cryoglobulin, hoặc với yếutố thấp (phản ứng latex và Waler - Rose)Tuy nhiên, những test này không đặc hiệu viêm màng trong tim ,chỉ xuấthiện trễ sau vài tuần và trở lại bình thường rất lâu.5.Siêu âm- Giúp chẩn đoán (phát hiện nốt sùi), giúp tìm nguyên nhân (bệnh tim cósẵn) và giúp cho tiên lượng đặc vấn đề điều trị ngoại khoa).- Rất có giá trị trong thể viêm màng trong tim cấp, ít trong thể bán cấp, vàkhông có tác dụng trong viêm màng trong tim trên van nhân tạo.- Siêu âm ít có giá trị tiên lượng, sự tồn tại của các nốt sùi trên echo khi đãkhỏi viêm nội tâm mạc cũng không có giá trị tiên lượng.V.Tiến triển và biến chứng* Thường sốt hết từ từ, sau vài ngày đến một tuần. Một vài trường hợp rấtnhạy cảm với kháng sinh, sốt hết từ 24 đến 48 giờ.* Có thể biến chứng nhiễm trùng đề kháng với kháng sinh, thương tổn tim,tắc mạch và suy thận.1.Hội chứng nhiễm trùng tiến triển- Tùy thuộc vào sự kháng thuốc của vi khuẩn. Tỉ lệ ước khoảng 5 - 20% sốtrường hợp tùy theo từng tác giả.- Các dấu hiệu ngoài da, hoặc một số yếu tố miễn dịch tiến triển chậm hơn:15 ngày, đôi khi lâu hơn nữa.- Cần phải cấy máu lại nếu sốt dai dẳng hoạc tái xuất hiện trong giai đoạnđang điều trị. Nếu dương tính phải phối hợp thêm kháng sinh,- Sau đợt điều trị bằng kháng sinh, phải theo dõi thêm một tuần, cấy máu tìmxem có tái phát không.- Cần phân biệt tái phát (trong vòng 6 tháng) với tái nhiễm xuất hiện trễ hơncó thể vẫn là vi khuẩn đầu tiên hoặc một vi khuẩn khác.2.Thương tổn tim- Là biến chứng quan trọng xảy ra khi các van bị tàn phá.- Tỉ lệ khoảng 30 – 40% trường hợp, và là nguyên nhân chính gây tử vong.- Suy tim có thể xuất hiện bất kì ở giai đoạn nào. Nó có thể bộc lộ bệnh, xuấthiện trong lúc tiến triển và diễn biến nhanh.- Suy tim gặp trong hở động mạch chủ 3 lần nhiều hơn hở hai lá, rất hiếm vàít nguy hiểm hơn ba lá.3.Biến chứng tắc mạch và túi phình.- Tắc mạch gặp trong 30 – 50% trường hợp, có thể ở phủ tạng, mọi nơi, làmthành một hội chứng thiếu máu đột ngột.- Biến chứng thần kinh là những biến chứng khá phổ biến, 20 – 30% trườnghợp (Lerner và Witchitz) có thể gặp dấu thần kinh khu trú do nhũn não tụmáu trong não; những trạng thái tâm thần hoặc những hội chứng màng nãonhư xuất huyết, viêm màng não mủ (trong viêm màng trong tim do phế cầuhoặc tụ cầu vàng).4.Suy thận- Đái máu vi thể là một triệu chứng của bệnh.- Còn suy thận nghiêm trọng thì lại ít gặp.- Đôi khi có nhồi máu thận, viêm vi cầu thận lan toả chỉ gặp 1 – 2%.VI.Chẩn đoán:1. Phải kịp thời không để chậm:- Mọi trường hợp có bệnh van tim bị sốt không rõ nguyên nhân trên 8 ngày,cần phải nghỉ đến chẩn đoán viêm màng trong tim và phải bắt đầu điều trị,ngay cả khi cấy máu âm tính, siêu âm âm tính cũng không đủ để loại trừchẩn đoán.- Chẩn đoán viêm màng trong tim cấp dễ hơn là chẩn đoán viêm màng trongtim ở người thay van tim.2. Cần chẩn đoán phân biệt:- với thấp tim ở trẻ em và ngươì mới trưởng thành, với bệnh tắc huyết khối ởngười lớn, với u ác tính ở người già.- Việc tìm ra một ổ nhiễm trùng (viêm amidan, nhiễm trùng niệu, nhiễmtrùng phổi, viêm trung thất sau mổ) có thể vừa là nguyên nhân của sốt kéodài, vừa là cửa vào của một viêm màng trong tim .VII.Điều trị.* Chưa có một phương pháp điều trị nào có hiệu quả !?.* Trong những năm gần đây, một số vấn đề mới về vi sinh, về miễn dịch, vềđiều trị đã làm thay đổi diễn biến và cách điều trị của bệnh. Đó là sự gia tăngcác loại vi khuẩn ít gặp, sự gia tăng các nhiễm trùng ở bên tim phải (có liênquan đến việc sử dụng rộng rãi những thuốc gây nghiện như héroine)1.Phải dùng kháng sinh diệt khuẩn- KS dùng liều mạnh, liên tục và kéo dài.- Thường phải phối hợp nhiều kháng sinh.- Thời gian điều trị tuỳ thuộc vào độ nhạy cảm của vi khuẩn, khoảng 2 – 6tuần.- Tỉ lệ tái phá ...