PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG

PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG (OEDÈME PULMONAIRE HÉMODYNAMIQUE)Sự gia tăng các áp lực thủy tĩnh (pression hydrostatique) trong các mao mạch phổi có thể thứ phát hoặc là do suy tâm thất trái (do tim), hoặc do một sự tăng thể tích máu (hypervolémie) (tăng gánh), hoặc do một sự phối hợp cả hại.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNG (OEDÈME PULMONAIRE HÉMODYNAMIQUE)Sự gia tăng các áp lực thủy tĩnh (pression hydrostatique) trong các mao mạchphổi có thể thứ phát hoặc là do suy tâm thất trái (do tim), hoặc do một sự tăngthể tích máu (hypervolémie) (tăng gánh), hoặc do một sự phối hợp cả hai : Suy tâm thất trái (cấp tính hay mãn tính) có thể là do những yếu tố  khác nhau : nhồi máu cơ tim, b ệnh cơ tim giãn (cardiomyopathie dilatée), bệnh lý van hai lá hay van động mạch chủ, loạn nhịp tim... Sự biến đổi chức năng tâm th ất đôi khi chủ yếu là tâm trương tâm hơn là thu tâm ; Sự tăng thể tích máu (hypervolémie) thường đư ợc liên kết với một suy  thận, làm hạn chế những khả năng bài niệu. Thí dụ minh họa là thí dụ của bệnh nhân suy thân m ãn tính thiểu-vô niệu (insuffisance rénale oligoanurique) cần buổi thẩm tách máu sắp đến. Nơi người bình thường, khó gây nên một phù phổi huyết động tăng gánh thể tích (oed ème pulmonaire hémodynamique de surcharge volémique), vì lẽ đáp ứng lợi tiếu xảy ra nhanh chóng sau đó. Một sự phối hợp cả hai : trường hợp điển hình, đó là người suy tim  mãn tính sau khi đã nhận những cung cấp quá quan trọng nước và muối.Một sự giảm áp lực thẩm thấu keo (pression oncotique) của huyết thanh (suydinh dưỡng, xơ gan, hội chứng thận mỡ...) làm dễ sự phát triển phù phổi huyếtđộng bằng cách làm gia tăng mức độ xuất dịch ra ngo ài huyết quản(extravasion liquidienne) đối với một áp lực thủy tĩnh nhất định. Tuy nhiên,giảm áp suất thẩm thấu keo (hypo-oncocité) riêng rẻ không gây n ên phù phổi.THÁI ĐỘ XỬ TRÍ CỦA PHÙ PHỔI HUYẾT ĐỘNGPhù phổi huyết động (OPH : oedème pulmonaire hémodynamique) thường thểhiện dưới dạng phù phổi cấp tính (œdème pulmonaire aigu) hay OPA (vài tácgiả thích chữ OAP hay œdème aigu du poumon). Bệnh cảnh lâm sàng trongtrường hợp n ày rất biểu hiện, gồm khó thở và xanh tía, dịch tiết sủi bọt và cómáu, nhiều ran nổ phổi, nổi bật ở phần d ưới của phổi, các tĩnh mạch cổ nổiphồng và thường có tiếng ngựa phi (galop S3) lúc thính chẩn tim. Hình chụpphim ngực cũng đặc trưng cho thấy những hình ảnh phù phổi nổi bật ở các rốnphổi và tim to. Điện tâm đồ có thể góp phần chẩn đoán bằng cách cho thấynhững dấu hiệu của thiếu máu cục bộ cơ tim.Tuy nhiên phải coi chừng danh xưng này ở ICU, bởi vì phù phổi huyết động(OPH) đôi khi có d ạng âm ỉ rõ rệt hơn nhiều, xuất hiện trong nhiều ngày, màkhông có triệu chứng lâm sàng biểu lộ trong khi ARDS có thể xảy ra một cáchcấp tính, ví dụ trong suýt chết đuối (near-drowning) hay hay phù phổi sau tuầnhoàn ngoài cơ th ể (circulation extracorporelle). Ngay cả chụp phim ngựcthường không hẳn là đặc hiệu. Ngo ài ra, một bệnh nhân có một bệnh tim m ãntính có thể phát triển một ARDS sau một biến cố cấp tính trong khi một bệnhnhân vốn đã có một biến cố cấp tính có thể phát triển một tăng gánh huyết quản(surcharge vascu laire) hay một tai biến tim cấp tính mà không có to tim rõ rệt.Cũng vậy, những biến đổi điện tâm đồ có thể đư ợc liên kết với giảm oxy-mônghiêm trọng hay với một bệnh tim ẩn tàng.Một thăm khám siêu âm vô cùng hữu ích để phát hiện một bệnh van tim haymột loạn vận động (dyskinésie) cũng như để xác định rõ hơn mức độ giãn củacác xoang tim. Thăm khám siêu âm phải đư ợc thực hiện trong tất cả các trườnghợp, chừng nào có thể được.Sự thiết đặt một catheter phổi th ường tỏ ra cần thiết cho chẩn đoán phân biệt,nhờ đo PAPO. Sự thiết đặt này cũng hữu ích trong trường hợp đáp ứng khôngthỏa m ãn với điều trị (hay suy sụp) hay cần những thuốc tăng áp mạch(vasopresseurs) (choáng do tim).Một phương pháp thay th ế khả dĩ khác để chẩnđoán phân biệt là đo dung lượng protéine (hay áp lực thẩm thấu keo, pressiononcotique) của các chất tiết phế nang. Tình huống này được giới hạn cho cácbệnh nhân được thông khí cơ học, và có những dịch tiết khí quản dồi dào.Trong trường hợp phù phổi huyết động, hàng rào mao m ạch vẫn được giữnguyên vẹn, tỷ suất giữa nồng độ của protéine của các chất tiết và huyết thanhkho ảng 2/3, trong khi trong phù phổi không phải nguyên nhân huyết động, tỷsu ất n ày là 1. Trắc nghiệm chẩn đoán này ch ỉ có thể đ ược thực hiện trong cácgiai đo ạn sớm của phù, vì lẽ sự tan nước đư ợc thực hiện nhanh hơn sự tanprotéine, vì thế tỷ suất cuối cùng có th ể tăng cao khi phù do huyết động tanbiến đi.ĐIỀU TRỊTrong tất cả các trường hợp phù phổi, điều trị chủ yếu nhằm làm giảm các áplực thủy tĩnh (pression hydro statique) trong các mao mạch phổi, m à không làmphương hại đến tuần ho àn ngoại biên. Sự phối hợp ph ù phổi huyết động và h ạhuyết áp được b àn trong ph ần nói về choáng do tim.1/ OXY LIỆU PHÁP VÀ HỖ TRỢ THÔNG KHÍ.Vì phù phổi kèm theo một cách hệ thống tình trạng giảm oxy-huyết nghiêmtrọng (hypoxémie sévère), nên oxy liệu pháp phải đư ợc cho dồi d ào, nguy cơgiảm thông khí nơi một bệnh nhân có một bệnh sử m ãn tính của bệnh phếquản-phổi tắc mãn tính (BPCO) hay nguy cơ độc tính của oxy ở đây chỉ có tầmquan trọng thứ yếu. Người ta có thể cho oxy bằng mặt nạ thông th ường haynon -rebreathing mask. Trong những trường hợp nghiêm trọng, nội thông khíquản có thể cần thiết để đảm bảo thông khí cơ học. Tuy nhiên, tính ch ất hồiphục nhanh chóng của phù phổi có thể khiến trì hoãn nội thông khí quản chừngnào có th ể đ ược. Tăng thán huyết (hypercapnie) hiếm xảy ra, tuy nhiên có thểxuất hiện trong những trường hợp nặng, do những yếu tố khác nhau : tràn ngậpphế bào (inondation alvéolaire), gia tăng sự sản xuất C02, gia tăng khoảng chết(espace mort) và biến đổi cơ học hô hấp (mécanique respiratoire).Sự thông khí cơ học trong khung cảnh này mang lại 3 ưu điểm : Cải thiện sự trao đổi khí.  Đặt các cơ hô hấp trong tình trạng nghỉ ngơi, điều này làm giảm nhu cầu  oxy của chúng và như th ế làm giảm công của tim. Sự gia tăng các á ...