TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 7)

C. Phẫu thuật1. Chỉ định mổ: a. Mọi bệnh nhân có tách thành ĐMC cấp đoạn gần, trừ trờng hợp không thể phẫu thuật do các bệnh lý nặng kèm theo. Chống chỉ định thờng gặp là đột quỵ mới do nguy cơ vùng nhũn não chuyển thành xuất huyết não khi dùng chống đông và do hiện tợng tái tới máu sau phẫu thuật. β. Chỉ định phẫu thuật ở nhóm tách thành ĐMC cấp đoạn xa bao gồm: khối phình tách phồng lên nhanh chóng, thấm máu phúc mạc, doạ vỡ, đau kéo dài không kiểm soát...
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 7) TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 7) C. Phẫu thuật 1. Chỉ định mổ: a. Mọi bệnh nhân có tách thành ĐMC cấp đoạn gần, trừ trờng hợp khôngthể phẫu thuật do các bệnh lý nặng kèm theo. Chống chỉ định thờng gặp là đột quỵmới do nguy cơ vùng nhũn não chuyển thành xuất huyết não khi dùng chống đôngvà do hiện tợng tái tới máu sau phẫu thuật. β. Chỉ định phẫu thuật ở nhóm tách thành ĐMC cấp đoạn xa bao gồm: khốiphình tách phồng lên nhanh chóng, thấm máu phúc mạc, doạ vỡ, đau kéo dàikhông kiểm soát đợc và/hoặc thiếu máu chi hoặc tạng, tách lan ngợc về ĐMCđoạn lên, có hở van ĐMC hoặc ở bệnh nhân có hội chứng Marfan. 2. Tỷ lệ tử vong quanh phẫu thuật ở bệnh nhân tách thành ĐMC giao độngtừ 5-10%, có thể lên tới 70% nếu đã có biến chứng. Các yếu tố độc lập tiên lợng tửvong bao gồm: ép tim, truỵ tim mạch, vị trí vết nứt, thời điểm phẫu thuật, thiếumáu thận hoặc tạng, rối loạn chức năng thận và có bệnh phổi hoặc bệnh độngmạch vành kèm theo. Thời gian tiến hành chẩn đoán trớc mổ càng dài, tỷ lệ tửvong trong và sau phẫu thuật càng cao. 3. Phơng pháp mổ tối u phụ thuộc từng phẫu thuật viên, đa số đều phối hợpvới dán keo ĐMC. Mục đích của phẫu thuật nhằm cắt bỏ và thay thế đoạn ĐMCcó vết nứt đầu tiên, chứ không phải toàn bộ phần ĐMC bị tách thành. Nếu vanĐMC không thể sửa lại thì áp dụng phẫu thuật Bentall (thay đoạn gốc ĐMC vàvan ĐMC, cắm lại động mạch vành). Dán keo ĐMC chiếm vai trò quan trọng,dùng để dán các lớp ĐMC bị tách và trám kín chỗ chảy máu của miệng nối ởĐMC, nhờ đó làm giảm tỷ lệ thay van ĐMC, giảm chảy máu trong và sau mổ cũngnh giảm tần suất và mức độ biến chứng. 4. Biến chứng của phẫu thuật bao gồm chảy máu, nhiễm trùng, hoại tử ốngthận cấp và/hoặc thiếu máu mạc treo. Biến chứng đáng sợ nhất sau mổ tách thànhĐMC đoạn xuống là liệt hai chi dới do thiếu máu vào động mạch tuỷ sống qua cácđộng mạch gian sờn. Các biến chứng muộn bao gồm hở van ĐMC tiến triển (nếukhông thay van ĐMC luôn), phình mạch tại miếng nối và tái phát phình táchĐMC. Khoảng 50% trờng hợp còn tồn tại một phần phình tách sau mổ. Khoảng15% bệnh nhân mổ tách thành ĐMC phải mổ lại do tiến triển tiếp của tách thànhĐMC còn sót lại; hoặc do tách thành ĐMC mới (ở vùng miệng nối hoặc đoạnĐMC khác); hoặc do tạo thành túi thừa ĐMC. Các phơng pháp nh chụp MRI, siêuâm tim qua thực quản rất có giá trị để theo dõi đoạn mạch nhân tạo, miệng nốihoặc phát hiện sớm giãn/phồng ĐMC. D. Can thiệp qua da theo đờng ống thông 1. Đặt giá đỡ (Stent) trong lòng ĐMC chỉ mới đợc thực hiện trên số ítbệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật, đa số là những bệnh nhân tách thànhĐMC xuống có triệu chứng giảm tới máu chi dới hoặc các tạng ổ bụng (nh ruột,gan, và/hoặc thận). Đặt giá đỡ đợc coi là thành công khi bít đợc vết nứt nội mạcđầu tiên, gây đông lòng giả trong vòng 2 giờ sau đặt: tỷ lệ thành công trên lâmsàng từ 76-100%, tỷ lệ tử vong sau 30 ngày là 25%. Các biến chứng gồm nhồimáu ruột, suy thận, thuyên tắc chi dới, vỡ lòng giả, hội chứng sau đặt Stent tronglòng ĐMC (tăng thân nhiệt và protein C phản ứng thoáng qua, tăng nhẹ bạch cầuđa nhân), với tần suất giao động từ 0 đến 75%. Tại thời điểm hiện nay, đặt Stent đ-ợc coi nh một biện pháp điều trị tạm thời ở những bệnh nhân có triệu chứng giảmtuới máu chi dới và hoặc tạng ổ bụng thứ phát do tách thành ĐMC đoạn xa. ĐặtStent và/hoặc đục lỗ lòng giả có thể áp dụng cho những bệnh nhân tách thànhĐMC đoạn gần để ổn định toàn trạng trớc khi phẫu thuật. 2. Hiện tại, khoảng 13% bệnh nhân tách thành ĐMC đợc đặt đoạn mạchghép có giá đỡ (Stent graft). Lâu dài, đoạn mạch ghép có giá đỡ có thể trở thànhphơng pháp cơ bản để điều trị tách thành ĐMC đoạn xa, trớc khi xảy ra biếnchứng. E. Điều trị huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC 1. Biện pháp điều trị phụ thuộc vào vị trí thơng tổn ĐMC giống nh táchthành ĐMC. Huyết khối trong thành ĐMC và mảng xơ vữa loét ở ĐMC chủ yếuđều gặp ở ĐMC xuống, do đó cần điều trị nội khoa tích cực nhằm kiểm soát tối uhuyết áp, giảm mức tăng áp (dP/dt) trong ĐMC, kiểm soát các yếu tố nguy cơ củaxơ vữa động mạch và theo dõi sát về lâu dài. Nguy cơ tử vong của huyết khốitrong thành ĐMC khoảng 21%, trong đó 2/3 tử vong do tiến triển thành phình táchhoặc vỡ phình tách ĐMC. 2. Phẫu thuật đợc chỉ định ở bệnh nhân có huyết khối trong thành hoặcmảng xơ vữa loét vùng ĐMC lên hoặc quai ĐMC và ở bệnh nhân có giãn tăng dầnhoặc hình thành túi phình bất kể ở vị trí nào của ĐMC. F. Điều trị và theo dõi lâu dài 1. Tách thành ĐMC chỉ nên coi là biến cố cấp tính trong khi đa số nguyênnhân hay yếu tố nguy cơ của bệnh lại là một quá trình mạn tính, toàn thể và tiếntriển dần dần, vẫn tồn tại cho dù đã giải quyết triệt để tách thành ĐMC bằng phẫuthuật. Nguy cơ hình thành túi p ...