Xử trí tắc động mạch phổi tái phát kèm viêm phổi ở bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu

Bài viết Xử trí tắc động mạch phổi tái phát kèm viêm phổi ở bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu giới thiệu một bệnh nhân phối hợp viêm phổi với tắc động mạch phổi tái phát trên cơ địa thiếu hụt yếu tố đông máu protein C kèm tăng áp lực động mạch phổi do tắc động mạch phổi mạn tính, đái tháo đường và béo phì.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Xử trí tắc động mạch phổi tái phát kèm viêm phổi ở bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu CA LÂM SÀNGXử trí tắc động mạch phổi tái phát kèm viêm phổiở bệnh nhân thiếu hụt yếu tố đông máu Văn Đức Hạnh*, Lê Thị Xuân** Viện Tim mạch Việt Nam* Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hoá**MỞ ĐẦU tố nguy cơ gây tái phát thuyên tắc huyết khối tĩnh Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bao gồm huyết mạch [3].khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tắc động mạch phổi Có một số báo cáo về bệnh lý viêm phổi phốivẫn là bệnh lý ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khoẻ hợp với tắc động mạch phổi tại các khoa hồi sức cấpvà tử vong trên thế giới. Nghiên cứu tại các nước cứu trên thế giới. Tuy có nhiều khó khăn trong chẩnTây Âu, Bắc Mỹ, Australia và một số nước Mỹ La đoán hai bệnh lý phối hợp trên một người bệnhTinh cho thấy tỷ lệ mới mắc thuyên tắc huyết khối nhưng dựa vào bệnh cảnh lâm sàng phối hợp vớitĩnh mạch gặp từ 75 – 269/100.000 người. Đối với các xét nghiệm như D-dimer hoặc chụp MSCT hệtắc động mạch phổi, mặc dù trong những năm gần động mạch phổi sẽ giúp tăng tỷ lệ chẩn đoán và giúpđây số lượng bệnh nhân được chẩn đoán tăng lên điều trị hiệu quả hơn [4].đồng thời tỷ lệ tử vong tại viện giảm đi nhưng bệnh Ca lâm sàng được giới thiệu là một bệnh nhânvẫn còn tồn tại nhiều thách thức trong chẩn đoán nữ 61 tuổi bị tắc động mạch phổi tái phát lần hai dovà điều trị [1]. Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch tái thiếu hụt yếu tố đông máu protein C, tuy nhiên bệnhphát được chẩn đoán ở ngày thứ 14, 90 và 180 lần cảnh của bệnh nhân phức tạp, khó chẩn đoán hơnlượt có tỷ lệ là 2,0%; 6,4% và 8,0%. Các yếu tố ảnh khi kèm theo viêm phổi, suy tim phải và tăng áp lựchưởng tới nguy cơ tái phát thuyên tắc huyết khối động mạch phổi mạn tính do tắc động mạch phổitĩnh mạch sớm bao gồm bệnh lý nền là ung thư, mạn tính (CTEPH - Chronic Thromboembolicchưa đạt hiệu quả của thuốc chống đông. Các yếu Pulmonary Hypertension). Tác giả sẽ trình bàytố ảnh hưởng tới nguy cơ tái phát bệnh muộn được những khó khăn trong chẩn đoán và điều trị để rútchứng minh bao gồm tuổi, chỉ số khối cơ thể (BMI kinh nghiệm cho những bệnh nhân tiếp theo.– Body Mass Index), bệnh lý thần kinh gây liệt chânvà ung thư tiến triển [2]. Ngoài ra, thiếu hụt yếu tố CA LÂM SÀNGđông máu bao gồm antithrombin (AT), protein Bệnh nhân nữ 61 tuổi có tiền sử tắc động mạchC, protein S… cũng được chứng minh là các yếu phổi trước đó sáu năm để lại di chứng tăng áp lực240 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 84+85.2018 CA LÂM SÀNGđộng mạch phổi (ALĐMP) do tắc động mạch phổi phổi trái, suy tim phải, tăng áp lực động mạch phổimạn tính và đang được điều trị bằng acenocoumarol. mạn tính trên cơ địa đái tháo đường typ 2 và thừa cânBệnh nhân cũng đang điều trị đái tháo đường typ (overweight). Tình trạng suy hô hấp được cải thiện2 bằng insulin. Hai ngày sau chuyến bay dài ba giờ, bằng bằng thở máy không xâm nhập với PEEP thấp,bệnh nhân thấy khó thở, chảy nước mũi, ho, khạc dùng hai kháng sinh phối hợp và dẫn lưu dịch màngđờm trắng, cảm giác tức ngực nhưng không kèm phổi phải. Tình trạng suy tim phải tốt hơn khi dùngtheo sốt. Bệnh nhân vào bệnh viện tỉnh, được làm lợi tiểu, truyền nitroglycerin tĩnh mạch, cân bằngxét nghiệm và chẩn đoán viêm phổi. Bệnh nhân dịch vào ra được tiến hành hàng ngày bằng đánhđược điều trị một tuần nhưng vẫn khó thở nhiều và giá lâm sàng và tĩnh mạch chủ dưới. Về thuốc chốngchuyển đến Bệnh viện Bạch Mai trong tình trạng đông, chúng tôi sử dụng thuốc kháng vitamin K loạiSpO2 84%, sau khi thở máy không xâm nhập SpO2 acenocoumarol để đạt INR mục tiêu 2,0 - 3,0, ngoài ra96%, nhịp tim 110 chu kỳ/phút, huyết áp 120/80 phối hợp với enoxaparin dạng tiêm dưới da khi INRmmHg, tần số thở 32 chu kỳ/phút, rì rào phế nang chưa đạt mục tiêu. Sildenafil, bosentan monohydratephổi trái rõ nhưng nghe giảm bên phổi phải. Lúc được chỉ định để điều trị tình trạng tăng áp lực độngvào viện, bệnh nhân có thể trạng béo (BMI 27,5 kg/ mạch phổi. Bệnh nhân được tiêm insulin điều chỉnhm2), ho khạc đờm trắng, nhưng không sốt và không đường máu ngoài ra được điều dưỡng vỗ rung tíchđau ngực. Khí máu pH 7,43; pCO2 33 mmHg, pO2 cực để ho khạc đờm tốt hơn.55mmHg, HCO3- 22, lactat 1,3 mmol/L. Sau hai ngày điều trị, bệnh nhân ổn định hơn Điện tâm đồ khi nhập viện là hình ảnh nhịp và bỏ được máy thở không xâm nhập. Các xétxoang nhanh, tần số 110 chu kỳ/phút, không có nghiệm đờm, dịch màng phổi không tìm thấy vihình ảnh S1Q3T3, không có biến đổi ST-T, không khuẩn, test cúm A và B âm tính. Các xét nghiệmcó rối loạn nhịp tim. Siêu âm tim tại giường cho tìm nguyên nhân tắc động mạch phổi tái phát chothấy buồng thất phải giãn, đường kính thất phải ở thấy Antithrombin III và protein S bình thường, tuymặt cắt trục dọc 27 mm, áp lực động mạch phổi 71 nhiên protein C giảm còn 27% (bình thường 70 –mmHg, TAPSE 14 mm; đường kính thất trái cuối 130%), kháng thể kháng phospholipid IgM và IgGtâm trương 39 mm, không thấy rối loạn vận động âm tính, kháng thể kháng nhân và kháng dsDNAvùng các thành cơ thất trái, phân số tống máu thất âm tính.trái EF 72%. Phim MSCT mạch phổi cho thấy có Tình trạng lâm sàng cải thiện dần, bệnh nhânhình ảnh tắc bán phần nhánh thuỳ dưới động mạch không cần thở hỗ trợ oxy từ ngày thứ sáu, k ...