XUẤT HUYẾT DẠ DÀY, RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI

1/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀYRUỘT ĐỂU CẦN PHẢI ĐƯA VÀO ICU ?Không. Những bệnh nhân đang xuất huyết tích cực, đã mất máu nhiều, hay những bệnh nhân có nguy cơ bất ổn định tim mạch do hậu quả của xuất huyết nên được đưa vào đơn vị điều trị tăng cường (intensive care unit).
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
XUẤT HUYẾT DẠ DÀY, RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN VÀ DƯỚI (UPPER AND LOWERGASTROINTESTINAL BLEEDING ON THE CRITICALLY ILL PATIENT)1/ CÓ PH ẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ĐỂU CẦN PHẢI ĐƯA VÀO ICU ?Không. Những bệnh nhân đang xuất huyết tích cực, đã mất máu nhiều, haynhững bệnh nhân có nguy cơ bất ổn định tim mạch do hậu quả của xuất huyếtnên đư ợc đưa vào đơn vị điều trị tăng cường (intensive care unit).2/ ĐIỀU GÌ CH Ỉ CÓ NƠI BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN BỊ XUẤT HUYẾTDẠ DÀY-RUỘT ?Xu ất huyết dạ dày-ruột nơi một bệnh nhân nội trú, đ ược nhập viện vì một tìnhtrạng không liên quan, được liên kết với một tỷ lệ tử vong cao. Xuất huyết bắtđầu trong thời kỳ nhập viện có một tỷ lệ tử vong 25% so sánh với 3,5%-7% đốivới xuất huyết bắt đầu trước khi nhập viện. Nguyên nhân của tử vong th ườngkhông phải do chính sự xuất huyết, mà đúng hơn là do cơn bộc phát của quátrình bệnh nguyên thủy.3/ NÓI VỀ NHỮNG NGUYÊN NHÂN QUAN TRỌNG CỦA XUẤTHUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ? Loét dạ dày-tá tràng là nguyên nhân thông thường nhất của xuất huyết  dạ dày-ruột trên (upper gastrointestinal tract) và chịu trách nhiệm kho ảng 50% các trường hợp. Xuất huyết dạ dày-ru ột trên được định ngh ĩa là m ất máu có nguồn gốc ở phần gần đối với dây chằng Treiz. Các vết xước dạ d ày (gastric erosions) (23%), các búi tĩnh mạch thực quản (10%), vết rách Mallory-Weiss (7%), và viêm thực quản (6%) là nguyên nhân của hầu hết những trường hợp còn lại. Loét dạ d ày-tá tràng và các búi tĩnh mạch thực quản là các thương tổn có khả năng nhất gây n ên xuất huyết quan trọng của dạ dày-ru ột trên, cần được đưa vào ICU. Xu ất huyết túi cùng (diverticular bleeding) là nguyên nhân thông thường  nhất của xuất huyết dạ d ày-ruột dưới (lower gastrointestinal tract) và chịu trách nhiệm 43% các trường hợp. Xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower gastrointestinal bleeding) được định nghĩa là m ất máu có nguồn gốc ở phần xa đối với dây chằng Treitz. Angiodysplasia (lo ạn sản mạch) (20%), các nguyên nhân không được  xác đ ịnh (12%), khối u (9%) và viêm đ ại tràng (9%) ch ịu trách nhiệm phần lớn các trường hợp còn lại.Các túi cùng (diverticula) và đôi khi loạn sản mạch (angiodysplasia) là cácthương tổn có khả năng nhất gây nên mất máu quan trọng của phần d ưới đườngtiêu hóa, cần phải được đ ưa vào ICU.4/ NHỮNG BỆNH NHÂN ICU CÓ NGUY CƠ ĐỐI VỚI NHỮNG DÀY -RUỘT NÀO ?NGUYÊN NHÂN XUẤT HUYẾT DẠMặc dầu những bệnh nhân ở ICU có thể có bất cứ nguyên nhân điển hình nàocủa sự xuất huyết, những bệnh nhân này đ ặc biệt có nguy cơ phát triển các loétdo stress (stress-induced ulcers) ở đường dạ dày-ruột trên và thiếu máu cục bộđại tràng do hạ huyết áp (hypotension-induced ischemia of the colon).5/ NHỮNG CÂU HỎI NÀO GIÚP ĐÁNH GIÁ ĐỘ NGHIÊM TRỌNGCỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT ? Bệnh nhân có bất ổn huyết động quan trọng không ?  Bệnh nhân có đang xuất huyết một cách tích cực không ?  Đây có phải là một bệnh nhân có nguy cơ cao không ? (tuổi > 60, xuất  huyết do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản, hay có bệnh kèm theo) ? Đây có phải là xu ất huyết dạ dày-ruột trên không ? 6/ CÁC YẾU TỐ NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MỘT TỶ LỆ TỬ VONGCAO NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘTTRÊN ?Hệ thống cho số điểm (scoring system) đã được phát triển để đánh giá và điềutrị chính xác những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột. Những chỉ dấu tiênđoán (predictor) này giúp nhận diện bệnh nhân nào là có nguy cơ cao nhất bị tửvong. Những bệnh nhân như thế được hưởng các thủ thuật điều trị sớm và đượcđiều trị ở phòng hồi sức. Những yếu tố nguy cơ (risk factors) được liên kết vớimột tý lệ tử vong cao gồm có : Tuổi > 60.  Nh ững bệnh lý nội khoa tiềm tàng (ví dụ : bệnh đái đường, suy thận,  bệnh động mạch vành, ung thư, bệnh gan). Hạ huyết áp kéo dài.  Phải truyền hơn 5 đơn vị máu.  Xu ất huyết hay tái xuất huyết trong thời gian nhập viện.  Ch ất dịch hút của dạ dày có máu.  Cần phẫu thuật cấp cứu.  Các thương tổn có nguy cơ cao (các búi tĩnh mạch thực quản, các loét có  nguy cơ cao được thấy lúc làm nội soi, các vết loét > 2cm và các vết loét nằm ở đường cong nhỏ của dạ d ày hay m ặt sau hành tá tràng).7/ CÁC BƯỚC TRONG XỬ TRÍ BAN ĐẦU CỦA MỘT BỆNH NHÂN DÀY-RUỘT ?VỚI XUẤT HUYẾT DẠ Đặt hai catheter tĩnh mạch có kích thước lớn (ít nhất cỡ 18).  Đánh giá mất thể tích (volume loss). Một bệnh nhân trong tình trạng  choáng đ ã m ất ít nhất 40% thể tích máu toàn thể. Một bệnh nhân với tim đập nhanh và h ạ huyết áp do tư thế (postural hypotension) đã m ất ít nhất 20% thể tích máu toàn thể. Hematocrit ban đầu phản ánh kém mức độ mất máu nếu nh ư m ất máu cấp tính. Có một khoảng thời gian quân bình 24 giờ đến 72 giờ trước khi nồng độ hematocrit phản ánh lượng máu mất. Bắt đầu hồi sức với với dung dịch muối đẳng trương, và nếu thích đáng,  truyền máu, với tốc độ tương xứng với thể tích máu bị mất được ước tính.8/ DỊCH HÚT DẠ DÀY KHÔNG CÓ MÁU CÓ LO ẠI TRỪ MỘT XUẤTHUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN KHÔNG ?Không. Đến 15% những bệnh nhân với xuất huyết dạ d ày-ruột trên có thể códịch hút mũi-dạ dày không có máu. Tình huống này có thể xảy ra khi đầu mũicủa ống thông mũi-dạ d ày nằm ở thực quản hay khi một cơ vòng môn vị(pyloric sphincter) tốt không cho phép máu từ vết loét tá tràng trào ngược lêndạ dày. Do đó, các bệnh nhân với Ỉa máu tươi (hématochezia), không ổn địnhvề mặt huyết động, và một dịch hút mũi-dạ dày âm tính vẫn còn phải xét đếnnội sôi trên (upper endosc ...