Bài giảng Chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp - PGS.TS.BS. Lê Anh Thư

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý khớp tự miễn dịch diễn biến mạn tính với các biểu hiện toàn thân, tại hớp và ngoài khớp ở nhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trị tích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế. Mời bạn đọc cùng tham khảo Bài giảng Chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp để nắm rõ hơn về đại cương, nguyên nhân, chuẩn đoán và điều trị bệnh.
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
Bài giảng Chẩn đoán và điều trị viêm khớp dạng thấp - PGS.TS.BS. Lê Anh ThưCHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP DẠNG THẤP PGS.TS.BS. Lê Anh Thư Khoa Nội Cơ Xương Khớp, Bệnh viện Chợ Rẫy1. Đại cương Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) là một bệnh lý khớp tựmiễn dịch diễn biến mạn tính với các biểu hiện toàn thân, tại hớp và ngoài khớp ởnhiều mức độ khác nhau, diễn biến phức tạp, gây hậu quả nặng nề cần điều trịtích cực ngay từ đầu bằng các biện pháp điều trị hữu hiệu để hạn chế tàn phế.Mã số (theo ICD 10): M.05 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (+)M.06 Viêm khớp dạng thấp, yếu tố dạng thấp (-)2. Nguyên nhânBệnh tự miễn dịch, nguyên nhân chưa rõ.3. Chẩn đoán3.1. Chẩn đoán xác địnhTheo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1987: gồm 7 yếu tố sau: 1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ 2. Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3 trong số 14 nhóm khớp sau (kể cả hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay, khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân. 3. Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một nhóm trong số các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay. 4. Viêm khớp đối xứng 5. Hạt dưới da: Hiếm gặp ở Việt Nam. 6. Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính (XN Waaler - Rose hoặc γ - Latex). Hiện nay đã định lượng được yếu tố dạng thấp cho giá trị tin cậy hơn. 7. Dấu hiệu Xquang điển hình của VKDT: chụp khớp tại bàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc, hình khuyết đầu xương, hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương.Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 tiêu chuẩn. Triệu chứng viêm khớp (yếu tố 1 - 4)cần có thời gian diễn biến  6 tuần.Lưu ý: Các dấu hiệu ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, nốt dưới da, tràndịch màng ngoài tim, tràn dịch màng phổi, viêm mạch máu... thường ít gặp, nhẹ,dễ bị bỏ sót.Xét nghiệm cận lâm sàng cần chỉ định* Các xét nghiệm cơ bản: tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng, protein C phảnứng (CRP)..., xét nghiệm chức năng gan, thận, Xquang tim phổi, điện tim đồ...* Các xét nghiệm đặc hiệu (có giá trị chẩn đoán, tiên lượng):  Yếu tố dạng thấp (RF) dương tính trong 60 - 70% bệnh nhân  Anti CCP dương tính trong 75 - 80% bệnh nhân  Xquang khớp (thường chụp hai bàn tay thẳng)3.2. Chẩn đoán phân biệt  Lupus ban đỏ hệ thống  Viêm hóa khớp  Viêm khớp trong bệnh gút mạn tính  Viêm cột sống dính khớp  Viêm khớp vảy nến...4. Điều trị4.1. Nguyên tắc:Điều trị toàn diện, tích cực, dài hạn và theo dõi thường xuyên4.2. Điều trị cụ thểĐiều trị triệu chứng: Nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, tăng vận động(thuốc không thay đổi diễn tiến tự nhiên của bệnh).Các thuốc kháng viêm không steroid (CVKS - NSAIDs)* Chỉ định liều thấp nhất có hiệu quả. Nên dùng thuốc ức chế chọn lọc hoặc ứcchế ưu thế COX2 (vì thường phải sử dụng kéo dài).+ Celecoxib: 200 - 400mg mỗi ngày+ Meloxicam: 15mg ngày chích hoặc uống một lần+ Etoricoxib: 30 - 90mg: ngày uống một lần* Hoặc Diclofenac: uống hoặc tiêm bắp: 75mg x 1 lần/ngày trong 3 - 7 ngày. Sauđó uống 50mg x 2 lần/ngày trong 4 - 6 tuần.* Hoặc các thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương)Lưu ý: Khi dùng cho các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ có tác dụng không mongmuốn của thuốc CVKS (NSAIDs) (bệnh nhân già yếu, tiền căn bị bệnh lý dạdày...) hoặc điều trị dài ngày, cần theo dõi chức năng thận và bảo vệ dạ dày bằngcác thuốc ức chế bơm proton.Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)* Thường sử dụng ngắn hạn trong lúc chờ đợi các thuốc điều trị cơ bản có hiệulực. Chỉ định khi có đợt tiến triển (tiêu chuẩn đợt tiến triển xem ở phần phụ lục).+ Thể vừa: 16 - 32mg Methylprednison (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào8 giờ sáng, lúc no.+ Thể nặng: 40mg Methylprednison TM mỗi ngàyGiảm dần liều, duy trì liều thấp nhất (hoặc cách ngày) hoặc ngưng (nếu có thể) khi điều trị cơ bản có hiệu lực (sau 6 - 8tuần).4.3. Điều trị cơ bảnCó thể thay đổi được diễn tiến tự nhiên của bệnh, cần điều trị lâu dài và theo dõitriệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng (tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng,protein C phản ứng (CRP)... xét nghiệm chức năng gan, thận) mỗi tháng trong 3tháng đầu, sau đó mỗi 3 tháng trong suốt thời gian điều trị.* Thể mới mắc và thể thông thường: Sử dụng phác đồ điều trị cơ bản kinh điển+ Methotrexat (MTX) khởi đầu 10mg một lần mỗi tuần. Tùy theo đáp ứng màduy trì liều cao hoặc thấp hơn (5 - 15mg) mỗi tuần (liều tối đa là 20mg/tuần) vàkhông giảm liều thấp hơn 5mg.+ Hoặc Sulfasalazine - salazopyrin (SSZ) khởi đầu 500mg/ngày, tăng mỗi 500mgmỗi tuần, duy trì ở liều 1000mg x 2 lần mỗi ngày.+ Hoặc Hydroxychloroquine (HCQ): 200 - 400mg hàng ngày (chỉ có thể nhẹ).+ Hoặc mycophenolate mofetil (cellcept): viên 250mg hoặc 500mg, ngày uống1000 mg - 2000mg.+ Hoặc Cyclosporin A: 50 - 100mg/ngày+ Kết hợp hai loại: Methotrexat với thuốc chống sốt rét tổng hợp(Hydroxychloroquine) hoặc Sulfasalazine - salazopyrin.* Thể nặng, kháng trị với các phác đồ điều trị cơ bản kinh điển nên viết: kếthợp với các tác nhân sinh học+ Kết hợp Methotrexat và kháng lympho B (Rituximab - Mabthera).+ Kết hợp Methotrexat và kháng TNF alpha khi thất bại với điều trị bằng khánglympho B.Methotrexate 15mg mỗi tuần + etanercept (Enbret) 25 - 50mg tiêm dưới da 2 lầnmỗi tuần.hoặc Methotrexat 15mg mỗi tuần + infliximab (Remicade) TTM 2 - 3mg/kg mỗi4 - 8 tuần.hoặc Methotrexat 15mg mỗi tuần + adamumad (Humera) 40mg tiêm dưới da mỗi2 tuần.4.4. Các điều trị phối hợp khác* Các biện pháp hỗ trợ+ Tập luyện, hướng dẫn vận động chống dính. Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp. Khuyến khích tập ngay khi triệu ...