SỐC GIẢM THỂ TÍCH MÁU

Đại cương: Sốc là một tình trạng thiếu oxy tổ chức nguyên nhân tuần hoàn (giảm huyết áp). Sốc do giảm thể tích máu tuyệt đối hay tương đối làm giảm
Nội dung trích xuất từ tài liệu:
SỐC GIẢM THỂ TÍCH MÁU SỐC GIẢM THỂ TÍCH MÁU Vũ Văn ĐínhI. Đại cương:Sốc là một tình trạng thiếu oxy tổ chức nguyên nhân tuần hoàn (giảm huyếtáp).Sốc do giảm thể tích máu tuyệt đối hay tương đối làm giảm thể tích đ ổ đ ầythất và thể tích tống máu. Để bù trừ, tim phải đập nhanh lên do đó cunglượng tim bị giảm.Cũng như sốc khác, hậu quả cơ bản của sốc giảm thể tích máu là thiếu oxytế bào do giảm tưới máu. Hô hấp tế bào trong tình trạng y ếm khí làm s ảnsinh ra acid lactic, toan chuyển hoá. Tình trạng thiếu oxy tế bào kéo dài dẫnđến tổn thương tế bào các tạng đặc biệt là thận gây hoại t ử vỏ th ận, t ổnthương các tuyến nội tiết như tuyến yên gây hội chứng Sheehan ... Muộn hơnnữa, sốc giảm thể tích máu sẽ trở thành sốc trơ dẫn đ ến tử vong. H ội ch ứngsuy đa phủ tạng cũng thường gặp có tỉ lệ tử vong rất cao (trên 50%).Phát hiện sớm, điều trị sớm sốc giảm thể tích máu mới có c ơ may tránh đ ượccác biến chứng trên.Sốc giảm thể tích máu ở người già có xơ vữa động mạch dễ gây tổn th ươngnão, tim và thận (tắc mạch não, nhồi máu cơ tim, suy thận thực tổn) vì vậycần phải mau chóng đưa huyết áp trở lại bình th ường. Tuy nhiên vi ệc truy ềnồ ạt các dịch lại có thể gây phù phổi cấp huyết động.II. Chẩn đoán:1. Chẩn đoán dương tính:1.1. Sốc giảm thể tích máu có thể là do mất máu. Các triệu chứng mất máu: Mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ, áp lực tĩnh mạch trung tâm hạ. Vật vã, lờ đờ, rối loạn ý thức nhất là ở người già. Da niêm mạc lạnh, nhợt nhạt, đầu gối có mảng tím nếu mất máu nhiều, ấn ngón tay vào thì nhạt đi nhưng chậm trở lại như cũ. Thở nhanh (tăng thông khí), tím môi và đầu chi. Khát nước, đái ít, vô niệu (dưới 30ml trong 3 giờ đầu). Nhiệt độ hạ ST âm, T âm hoặc dẹt.Xét nghiệm máu: hồng cầu giảm, hematocrite giảm. Kết quả xét nghiệmthường là chậm, ít giúp ích thực sự để xử trí sốc.1.2. Chẩn đoán phân biệt: − Sốc do tim: áp lực tĩnh mạch trung tâm th ường tăng. Cung l ượng tim giảm. − Sốc nhiễm khuẩn: có sốt, có ổ nhiễm khuẩn, bạch cầu tăng ... thường có kèm giảm thể tích máu − Sốc phản vệ cũng có phần giảm thể tích tuần hoàn. Ch ẩn đoán khó nếu sốc muộn.1.3. Chẩn đoán mức độ nặng của xuất huyết:Dựa vào:1- Các xét nghiệm máu: thường là chậm mất nhiều giờ so v ới lúc ch ẩy máu(đếm hồng cầu, định lượng huyết cầu tố, thể tích h ồng cầu) urê máu tăngphản ánh mức độ nặng của chảy máu nhưng thường không biết rõ Urê máucủa bệnh nhân từ trước).2- Theo dõi trực tiếp lượng máu mất đi và tính chất màu sắc của máu chảy. − Đặt ống thông dạ dày thấy máu ra nhiều và đỏ: xuất huyết nhiều và mới. − Máu trong phân nhiều và đỏ là xuất huyết nặng.3- Tình trạng sốc:Sốc nhẹ: Bệnh nhân dãy dụa, vật vã nhưng huyết áp chưa giảm hoặc giảm ít.Huyết áp tối đa 10 ở người trẻ, xung quanh 10-12 ở người già. Mất máu từ 10- 25%. Mạch 90 - 100.Sốc vừa: Tình trạng sốc rõ. Huyết áp tối đa từ 7 - 9. Mạch 100 - 110. M ấtmáu từ 25 - 35%.Sốc nặng: Có thêm rối loạn ý thức, rối loạn hô hấp (tăng thông khí, khóthở ...) huyết áp dưới 7. Mất máu từ 35-50%1.4. Chẩn đoán sốc giảm thể tích máu không do mất máu:Dấu hiệu mất nước mất điện giải rõ.1.5. Chẩn đoán nguyên nhân:1.5.1. Nguyên nhân gây mất thể tích máu thực sự như: Chảy máu ngoài. Chảy máu trong. Tan máu cấp do sốt rét ác tính, nhiễm khuẩn cấp vi khu ẩn y ếm khí, truyền máu nhầm nhóm. Mất huyết tương: bỏng rộng, viêm phúc mạc, tắc ruột. Bệnh nhiễm khuẩn cấp, nhiễm độc cấp (phospho hữu cơ), không được ăn uống.1.5.2. Nguyên nhân gây liệt thành mạch làm giãn rộng hệ th ống ch ứa máu:giảm thể tích máu tương đối (bệnh nhân xuất huy ết vào trong lòng m ạch c ủamình). − Nhiễm độc các thuốc, an thần, liệt hạch, huỷ giao cảm. − Liệt thần kinh do đứt tuỷ. − Sốc phản vệ.II. Xử trí:Xử trí nhằm 2 mục đích: Hồi sức và điều trị nguyên nhân.A- Hồi sức.1.Truyền dịch là chủ yếu để bù lại thể tích máu. − Việc truyền dịch dựa vào các thông số: mạch, huyết áp, nước tiểu. − Mạch nhanh và huyết áp hạ dần sau nhiều lần đó là d ấu hi ệu c ủa s ự mất máu còn đang tiếp tục. − Mạch chậm lại, huyết áp vẫn tụt là dấu hiệu tiên lượng không tốt. − CVP là một thông số có ý nghĩa chẩn đoán và theo dõi tình trạng gi ảm thể tích máu, ở người nghi ngờ có tổn thương cơ tim hoặc sốc nhi ễm khuẩn. Đối với người lớn, CVP giảm khoảng 0,5cm H 2O cho 100 ml máu mất đi. − Theo dõi lượng nước tiểu 15 phút một lần cũng là một thông số có giá trị mà ở đâu cũng làm được; đặt ống thông bàng quang, nếu lượng nước tiểu trên 10ml/15 phút là tốt.2. Lựa chọn các loại dịch: Máu, huyết tương, gelatin khôi phục hoàn toàn thể tích đã mất với mộtthể tích tương tự. Còn NaCl 0,9% chỉ hồi phục được 1/4 và glucose ch ỉ đ ược1/10 thể tích đã mất trong lòng mạch. Sử dụng máu tươi hoàn toàn trongtrường hợp mất máu không phải là tốt. Nhưng nếu hematocrit xuống d ưới25% thì bắt buộc phải dùng máu có tỷ lệ 1/3 hoặc 1/4, còn l ại là dùng cácdung dịch thay thế: huyết tương, các dung dịch keo, các muối khoáng.3. Tốc độ truyền dịch và lượng cần thiết: khi đang có sốc giảm thể tích máudo mất máu hay mất nước, trong lúc chờ đợi lấy nhóm máu thì ngay lập tứcphải truyền một dung dịch thay thế. Tốc độ truyền dịch phải hết sức nhanhkhi huyết áp không đo được và máu vẫn chảy. Phải truyền bằng nhiều đườngtĩnh mạch (cảnh trong, dưới đòn ...) để đạt được 500 ml trong 15 phút. Khihuyết áp lên đến 70 - 80 mmHg mới bắt đầu giảm tốc độ truyền. Đối với sốcmất máu, phải đưa huyết áp trở lại bình thường ngay càng sớm càng t ốt tronggiờ đầu nhưng cũng không nên vượt quá 100mmHg ở người trẻ và 140 ởngười già.Dấu hiệu truyền dịch đầy đủ là: huyết áp trên 10, mạch dưới 110, da dẻ hồnghào, người nóng, tiểu được trên 50ml/h. Ở người già có xơ vữa động mạch,sốc thường có rối loạn ý thức. Tình trạ ...